【护理措施】
1．治疗护理
1.1术后脑灌注的护理
遵医嘱给予使用抗生素药物治疗，定时监测脑脊液常规及培养检查。保持头部引流管通畅，观察引流量、颜色、性质等，避免发生逆行性感染。每1 h按需观察并记录意识瞳孔状态，神经系统症状以及生命体征。颅内压症状表现，监测出入量。每天进行医护一体查房并评估，指导护理上重点关注落实。
1.2气道护理
保持病室空气新鲜，温、湿度适宜，予摇高床头30°～45°，观察呼吸深浅节律，听呼吸音。q2 h翻身，使用叩背器进行叩背排痰，每班听痰鸣音。每班评估气管插管固定及吸痰时入管是否通畅，防堵管。给予吸氧，按需吸痰，观察记录痰液量、色、性质。湿化气道，降低痰液黏稠度。遵医嘱使用化痰药物。做好口腔清洁护理。拔除气管插管后，设定咳嗽反射评估量表能进食嘱其多饮水，已达到稀释痰液作用，痰液易自行咳出。
1.3肺部感染护理
保持呼吸道通畅，采取有利于呼吸的体位，鼓励患者多咳嗽排痰，必要时给予雾化吸入。做好痰液的细菌培养。嘱患者保持良好的心情，大便通畅。
1.4营养支持治疗
1.5肠内营养不耐受腹泻的护理
1.5.1进行肠内营养耐受性评估
续表
耐受程度：观察输注过程中有无腹痛、腹胀、腹泻等情况。
保持营养液的清洁度：无污染。
第二天，肠内营养不耐受性评估：3分，不能耐受。
更换短肽，一周后腹泻好转，肠内营养不耐受性评估：1分，耐受良好。
1.5.2腹泻的管理
腹泻为患者每日大便次数超过3次，粪便量大于200 g，水分占粪便总量85%以上，当患者肠内营养并发腹泻时，采用Hart腹泻计分法来判断患者是否确实存在腹泻。
Hart腹泻计分≥12分，判定为腹泻。
Hart腹泻计分法：
1.5.3腹泻的分级管理
Ⅰ级：排便次数＜4次/天，量＜500 mL，柔软块状。
维持原速度，每12小时复查1次。
Ⅱ级：排便次数4 ～6次/天，量500 ～1000 mL，蓬松状。
维持原速度，每8小时复查1次。
Ⅲ级：排便次数≥7次/天 ，量＞1000 mL，水样便。
减少输注速度的50%，通过喂养管给予止泻药等药物治疗。
Ⅳ级：腹泻伴血流动力学改变。
遵医嘱暂停肠内营养，药物治疗，更换营养制剂，每6小时复查。
1.5.4腹泻的处理
1.5.4.1药物治疗
予莫沙必利5 mgtid，思密达1包，tid，金双歧2 gbid。
1.5.4.2清洗、润肤、隔离（图6-26）。
图6-26 清洗、润肤、隔离
1.5.4.3一件式造口袋（图6-27）。
1.5.5护理要点
腹泻：肛周外贴肛袋接低负压收集大便，预防失禁性皮炎（图6-28）。
1.5.6护理措施：进行医护营养师联合查房
医生：制定及开立营养支持方案。
营养师：制定及调整营养，支持方案。
管床护士：落实方案及相关护理措施。
个案管理/组长：组织三师制定与审核营养支持治疗的护理方案，评价护理效果，并持续指导改进。
图6-27 一件式造口袋
图6-28 肛周外贴肛袋
1.5.7重症监护期间的营养管理
（1）关注患者的胃肠道的并发症及消化功能。
（2）预防误吸的发生，监测胃的余量，做好体位及的气囊的管理。
（3）及时评价患者的营养指标，以保证患者能够摄取足够的能量和蛋白质。
（4）保持呼吸道的通畅及有效的氧疗及肺的恢复。
（5）做好“三管”的管理，防止相关性感染的发生。
（6）防压疮、防VTE、防脱管、防足下垂。
1.5.8体位管理（图6-29）
重症患者在肠内营养时，床头抬高30°～45°。
如果不能达到，尽量抬高床头。
保持床头抬高30°～45°。每天带管90°坐起，bid减少返流误吸（图6-30）。
1.5.9护理要点
肠内营养不耐受评估：q6 h监护肠内营养不耐受。
注意“三度”：浓度、温度、速度。
做好喂养管护理：固定牢固、定时冲洗、合理给药。
做好并发症的监测和处理：胃肠道并发症、机械性并发症、代谢性并发症。
图6-29 体位管理
图6-30 床头抬高
1.5.10效果评价
（1）NRS2002 ＝4分。
（2）患者病情好转，停用呼吸机，改氧疗。
（3）腹泻好转，未发生误吸。
（4）没有发生三管感染。
（5）全身及肢体浮肿明显消退。
相关数据，如表6-9、图6-31。
表6-9 相关数据
续表
图6-31 营养指标评价
2．观察护理
严密观察神志和生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），以及各种炎性指标的情况，右唇部伤口愈合和肿胀的程度，还有感染预防以及控制的情况。
3．生活护理
做好口腔护理q8 h、会阴抹洗bid，床上浴，皮肤清洁护理、晨间及晚间护理，五官清洁护理。
4．皮肤护理
勤翻身，皮肤骨突受压部分美皮康保护，余易受压部位涂赛肤润。
床头抬高30°时，床尾抬高10°，坐起不超过30分钟。保持皮肤干洁及合适营养支持。
5．心理护理
与家属做好沟通，告知家属患者的病情变化，取得家属的配合和同意。并鼓励家属树立战胜疾病的信心，保持乐观的态度去照顾患者。
6．健康教育
嘱患者避免着凉，注意多休息。加强营养，按时服药，出院后若出现头晕头痛，及时随诊。