一、脑动静脉畸形
脑动静脉畸形（AVM），也称脑血管瘤，是脑血管畸形中最为常见的一种，是先天性发育异常，其动脉与静脉之间没有毛细血管网，动脉血管与静脉血管直接沟通，形成动静脉短路。AVM是一种先天性疾病，是胚胎发育过程中脑血管发生变异而形成的。
（一）临床表现
脑动静脉畸形可见于任何年龄，约72%的患者在40岁以前发病，男性多于女性。其临床表现与部位、大小、是否破裂有关。
1．出血
一般多发生于青年人。患者剧烈头痛、呕吐，严重者出现意识障碍，脑膜刺激征阳性。深部的脑血管瘤出血可产生压迫症状，出现偏瘫、语言障碍、痴呆等。
2．癫痫
为脑血管畸形的常见症状，占40%～50%，多为单纯部分性发作，也可为全面性发作。患者有发作性局部肢体的抽动，发作性肢体麻木或发作性视觉障碍，额顶叶的脑血管畸形患者中86%有癫痫发作。
3．头痛
半数以上患者有长期头痛史，类似偏头痛，多位于病变处。如果头痛伴视盘水肿，要考虑颅压增高，这是因为动静脉畸形有一定的扩张能力，引起脑脊液流通阻塞。出血时头痛较平时剧烈，多伴呕吐。
4．进行性神经障碍
病变对侧的偏瘫多见，也可有偏身感觉障碍。痴呆多见于较大的动静脉畸形，这是脑发育障碍及脑部弥漫性缺血所致。
5．颅内杂音
10%～15%的患者会出现颅内杂音。如果病变较大并且位于脑表浅部位，可在病变处听到杂音。
（二）辅助检查
1．数字减影血管造影（DSA）检查
对诊断有重要价值，可清晰显示异常的血管团，可显示供血动脉及引流静脉，但并非所有的AVM都可以显影，隐匿性血管畸形DSA为阴性。
2．头颅CT扫描
显示多数有脑内及脑室内出血或蛛网膜下腔出血。
3．头颅MRI
显示蜂窝状或葡萄状血管流空低信号影。
4．经颅多普勒超声检查
供血动脉的血流速度加快。
（三）治疗原则
治疗的目的是防止和杜绝病灶破裂出血，减轻或纠正脑窃血现象，改善脑组织的血供，缓解神经功能障碍，减少癫痫的发作，提高患者的生活质量。
1．手术治疗
手术治疗是最根本的治疗方法。常见手术方式有两种。
（1）动静脉畸形血管切除术。
（2）供血动脉结扎术。
目前，动静脉畸形血管切除术仍是最可靠的治疗方法。
2．介入治疗
对血流丰富且体积较大者可进行血管内栓塞术。现在通常用人工栓塞作为切除术前的辅助手段。
3．放射治疗
主要应用于直径小于3 cm、位置深、风险大、不易手术者，也用于手术后残留病灶的补充治疗。
（四）护理评估
1．健康史
了解患者的一般情况，既往饮食、睡眠、排便习惯，自理能力与心理状态。患者及其
亲友对于疾病知识了解程度，家庭经济状况及费用支付方式。
2．身体状况
（1）了解患者症状出现的时间及原因：由于脑血管畸形所产生的症状主要是出血症状和与畸形及血肿压迫部位有关的症状，了解患者发病初期有无持续、反复发作的头痛，是否出现癫痫，运动、语言、听力、感觉等神经系统功能障碍的表现。
（2）意识、瞳孔、生命体征的评估：通过对意识、瞳孔、生命体征的监测以及时发现和处理脑血管畸形出血导致的颅压增高，以及威胁患者生命的脑疝。
（3）神经功能的评估：有无肢体偏瘫、失语、幻视、幻嗅等特定部位功能损伤表现，是否出现震颤、不自主运动、肢体笨拙等基底核损害的症状，以及共济失调、听力减退、呼吸障碍等脑桥及延髓病变的表现。血管畸形可发生在不同部位，45%～80%在大脑半球，8%～18%在内囊、基底核或脑室，约有6%的颅内血管畸形是多发的，它对于神经功能造成的伤害与发生的部位有着密切的关系。
3．心理-社会状况
患者家庭生活是否和谐，家庭成员对患者关爱程度，患者对卫生及疾病知识期望了解的程度，患病后患者的心理应激反应，是否对支付医疗费用感到难以承受。
（五）护理诊断
1．舒适的改变
与头痛有关。
2．有受伤的危险
与癫痫发作有关。
3．潜在并发症
颅内出血、颅压增高、脑疝、癫痫发作、术后血肿。
（六）护理措施
1．常见症状护理
1）癫痫大发作。
（1）保持呼吸道通畅。发作时立即松解衣领、裤带，取下义齿。取头低侧卧或平卧头侧位，必要时置口咽通气道或气管插管/切开。
（2）病情观察：应注意观察发作类型，记录发作时间与频率，以及患者发作停止后意识的恢复、有无头痛乏力、行为异常等。
（3）做好安全防护：告知患者有前驱症状时立即平卧，发作时应注意防舌咬伤、防骨折、防关节脱臼、防坠床或跌伤。
（4）健康教育：指导患者建立良好的生活习惯，注意劳逸结合，保持睡眠充足，减少精神刺激，禁止从事危险工作，如高空作业或司机，禁忌游泳、蒸汽浴等。避免各种诱因，如疲劳、饥饿、便秘、经期、饮酒等。
2）颅压增高。
（1）体位：抬高床头15°～30°。
（2）给氧：持续或间断给氧，使脑血管收缩，降低脑血流量。
（3）维持正常体温：高热可使机体代谢率增高，加重脑缺氧。
（4）防止颅压骤然增高：避免情绪激动；保持呼吸道通畅；避免剧烈咳嗽和便秘；处理躁动。
3）头痛。
（1）保持良好的环境：安静，光线柔和，适宜的温度和湿度。
（2）头痛的观察：应观察患者头痛部位、性质、持续时间、发作频率以及有无伴随症状，并做好详细的观察书面记录。
4）健康教育：指导患者写头痛日记，包括头痛时间、部位、诱因等，教育患者配合规范治疗的重要性，指导正确用药，讲解过量和经常使用某些药物可能产生的不良作用。
2．术前护理
1）心理护理。
（1）解释手术的必要性、手术方式、注意事项。
（2）了解患者的心理状态，鼓励患者表达自身感受。
（3）根据患者心理状态进行针对性的心理护理。
（4）鼓励患者家属和朋友给予患者关心和支持。
2）营养及胃肠道准备。
（1）鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物。
（2）不能进食患者遵医嘱静脉补充热量及其他营养。
（3）术前8小时禁饮禁食。
3）病情观察及护理：观察并记录患者生命体征、神志、瞳孔、肌力、肌张力等情况，以及患者有无癫痫发作，发作类型等。
3．术前常规准备
（1）术前进行抗生素皮试，术晨遵医嘱带入术中用药。
（2）协助完善相关术前检查心电图、CT、MRI、DSA、出凝血试验等。
（3）术晨更换清洁病员服。
（4）以往认为备皮应在术前1 d进行，现有学者认为皮肤清洁时间离手术时间越近越好，有利于预防切口感染。
（5）术晨建立静脉通道。
（6）术晨与手术室人员进行患者、药物核对后，送入手术室。
（7）麻醉后置尿管。
4．术后护理
1）全身麻醉术后护理常规：了解麻醉和手术方式、术中情况、切口和引流情况。吸氧，持续心电监护，床挡保护防坠床，严密监测生命体征。
2）伤口观察及护理：观察伤口有无渗血渗液，若有，应及时通知医师并更换敷料。
3）各管道观察及护理。
（1）输液管保持通畅，留置针妥善固定，注意观察穿刺部位皮肤。
（2）尿管按照尿管护理常规进行，一般术后第1 d可拔除尿管，拔管后注意关注患者自行排尿情况。
（3）保持引流管通畅，观察引流量及颜色性状。
4）疼痛护理：评估患者疼痛情况。遵医嘱给予镇痛药。提供安静舒适的环境。
5）基础护理：做好口腔护理、尿管护理、定时翻身、雾化、患者清洁等工作。
5．介入手术护理
1）术前护理。
（1）术前禁饮禁食8小时。
（2）术区备皮（腹股沟及会阴部）。
（3）术前1 ～2 d要让患者练习在床上排便，防止患者因为术后不习惯在床上排便而导致充盈性尿禁。
（4）建立静脉通道时最好能选择左侧上肢，以免影响医师术中操作。
（5）术前应记录患者肌力和足动脉搏动情况，作为术后观察对照，便于及早判断是否有并发症发生。
2）术后护理。
（1）术后观察：神志、瞳孔、生命体征、四肢活动度以及穿刺点出血征象。
（2）术后患者需平卧24小时，穿刺肢体伸直，禁止蜷曲。
（3）穿刺部位护理：术中全身肝素化会导致穿刺点和全身出血风险的增加，局部加压是防止穿刺部位出血最为简便有效的方法。可选择用手按压穿刺点或动脉压迫止血器进行压迫，注意用力适度。注意观察局部穿刺处有无渗血、瘀斑、血肿。
（4）注意观察穿刺肢体动脉搏动及色泽，询问患者有无下肢疼痛、麻木现象。若术侧足背动脉搏动较对侧明显减弱和（或）下肢疼痛明显，皮肤色泽发绀，提示有下肢栓塞可能。穿刺点加压包扎过度也可致动脉血运不良，应迅速松解加压包扎绷带。
（5）加强凝血机制及血生化的检测。
6．手术并发症的护理
1）脑血管痉挛。
（1）尼莫地平的应用：术后通常会应用尼莫地平以防止脑血管痉挛。尼莫地平为乙醇溶酶，使用前首先询问患者有无过敏史；输入时应注意速度并随时观察血压，防止出现低血压，甚至休克，并应避光输入。
（2）密切警惕有无肢体瘫痪程度加重和出现新的瘫痪，注意患者有无头痛呕吐、失语以及癫痫等神经系统症状。
（3）血压调控：血压变化可引起脑灌注流量改变，从而诱发脑血管痉挛，术后应根据患者情况调控血压于稳定、适中水平。
2）再出血。
（1）术后动态观察患者的意识、瞳孔、生命体征，观察有无新增神经功能缺损表现或原有神经症状的恶化。
（2）应注意保护头部，防止外力作用引起出血。
（3）头部引流管一般于术后24 ～48小时拔除。在此期间，应密切观察并记录引流液的颜色、性质及量。如引流液颜色由浅变深，提示有再出血的可能，需及时报告医师。
（4）遵医嘱应用镇静药和抗癫痫药，防止患者躁动和癫痫发作。
（5）采用护理干预手段，避免引起血压和颅压增高的因素，如用力咳嗽、排便、情绪激动等。
（七）健康教育
1．心理指导
鼓励患者早日并坚持进行康复训练，保持乐观的情绪和心态的平衡，不可因某种事情而烦恼。无功能障碍或轻度功能障碍的患者，尽量从事一些力所能及的工作，不要强化患者角色。
2．用药指导
坚持服用各种药，如抗癫痫药物，不可擅自停药、改药，以免加重病情。
3．就诊指导
若再次出现头痛、呕吐、神经功能障碍等症状，应及时就诊。
4．复查
每3 ～6个月复查1次。