神经外科老年患者的护理
随着人民生活水平的不断提高，我国人口逐渐呈现老龄化（年龄60岁以上者）趋势。老年患者神经外科疾病发病率逐年上升。由于老年患者各脏器功能均有不同程度的退变，某一脏器功能丧失，可致其他各脏器发生连锁性功能变化。后者可掩盖原发病的症状或体征，构成相互重叠、错综复杂的特殊临床表现，使其所患疾病在诊断、治疗、护理上难度较大。
（一）专科护理
1．护理要点
密切观察老年患者生命体征、瞳孔、意识、肌力及病情变化，防止肺部感染等并发症的发生，针对心理问题进行相应护理。
2．主要护理问题
（1）有感染的危险：与痰液不能及时咳出导致肺部感染有关。
（2）有孤独的危险：与住院环境陌生有关。
（3）有皮肤完整性受损的危险：与患者意识障碍或肢体活动障碍长期卧床有关。
（4）思维过程改变：与神经系统功能减退有关。
（5）潜在并发症：深静脉血栓。
（6）营养失调，低于机体需要量；与不能正常进食，长期恶心、呕吐有关。
3．护理措施
1）一般护理。
（1）口腔护理：对于不能自主完成口腔清洁的老年患者，每日早晚各做一次口腔护理。在擦洗过程中要注意动作轻柔，以免损伤口腔黏膜。活动义齿应先取下，用牙刷刷洗义齿各面，用冷水冲洗干净，待患者漱口后再戴上。暂时不用的义齿，可浸于冷水杯中备用，每日更换1次清水。注意不可将义齿浸泡在热水或乙醇内，以免义齿变色、变形和老化。观察口腔黏膜有无充血、炎症、糜烂、溃疡、肿胀及舌苔颜色的异常变化等，如有异常及时通知医生进行处理。对于有口腔感染的患者，应选择适宜的漱口液。
（2）头发护理：老年患者的头发多干枯、易脱落，需要做好头发的清洁和保养以减少脱落。应定期洗头，干性头发每周清洗1次，油性头发每周清洗两次，根据自身头皮性质选择合适的洗发护发用品。皮脂分泌较多者可用温水及中性肥皂，头皮和头发干燥者清洁次数不宜过多，可用多脂皂清洗，发干后需涂以少许润滑油脂。定期为患者梳头，早晚各1次，动作轻柔。
（3）皮肤护理：老年患者由于生理上的退行性变，皮肤出现衰老现象，且易受到感染。绝大多数老年患者需要卧床静养，特别是长期卧床老年患者易发生压力性损伤，因此，做好老年患者的皮肤护理尤其重要。老年患者皮肤代谢慢，皮肤的含水量逐渐下降，造成皮肤表面粗糙，保湿能力降低。根据老年患者皮肤情况协助其保持皮肤清洁，对于不能下床者做床上擦浴，长期卧床者定时翻身，按摩受压皮肤，勤换床单保持病床清洁，预防压力性损伤的发生，必要时可使用波动式防压力性损伤气垫床。
全身营养支持，增加机体抗病能力：老年患者机体代谢功能减退，口腔牙齿松动或脱落而影响咀嚼功能，胃内消化液分泌减少，肠蠕动功能减弱，使肠道吸收功能受影响，加之患有慢性消耗性疾病，全身营养状态较差，需要进行营养支持以增加机体的免疫力。给予高蛋白、高热量、高维生素及低脂肪的清淡饮食，适当增加营养，必要时静脉滴注白蛋白、氨基酸及脂肪乳等。
清洁皮肤，防止干裂：老人沐浴时水温不宜过高，以40℃温水入浴为佳。如水温过高，血管过分舒张会引起一过性脑部供血不足而致晕倒、虚脱等。沐浴时要防止滑倒，可在浴池边放置橡胶垫、浴巾，同时还要注意保暖，防止受凉。选择中性浴皂或者含滋润成分的浴液。消瘦者手足皮肤可用蛤蜊油，以防干裂，肥胖者皮肤皱褶、臀缝和肛门周围可涂抹爽身粉，保持局部干燥。
注意保护皮肤，防止受伤：老年患者皮肤表面水分及皮下脂肪减少，导致皮肤干燥发痒、缺少光泽、皱纹增多、弹性降低。由于血管收缩、舒张功能的降低，皮肤对冷热的调节性较差，一旦受损，皮肤的修复能力较差，易受细菌、病毒感染。因此，老年患者不宜用力擦浴及过重搔抓皮肤，使用热水袋保暖时应防止烫伤。清洗皮肤时动作要轻柔，忌用碱性强的肥皂，以免降低皮肤的防御功能。协助或督促老年患者定时翻身，按摩受压部位，骨隆突部位可放置海绵垫、软枕或气圈，以止压力性损伤的发生。
做好健康教育：向患者及家属讲解压力性损伤发生的原因及预防的护理知识。如经常改变体位，定时翻身，保持床褥清洁卫生等，使患者及家属掌握预防压力性损伤的知识及技能。
提供良好的休养环境：为老年患者创造安静、整洁、温湿度适宜的病房环境，保持床铺平整柔软，清洁干净，无碎屑。衣物及时更换，日常用品有序放置，以方便患者取用。
（4）排泄的护理：神经外科老年患者大多需要绝对卧床休息，对于不能下床排便的患者，要协助其完成。对于便秘者，指导其合理进食，适当饮水，保持大便通畅。便秘者可根据医嘱行灌肠处置。对于尿滴沥、尿失禁的老年患者可选用医用接尿器或留置尿管，每日进行会阴护理，防止泌尿系统感染。
2）对症护理。
（1）有感染的危险的护理：老年患者长期卧床，体力减弱，主动排痰能力降低，易引发肺部感染。护士应协助老年患者进行排痰，保持呼吸道通畅，给予翻身拍背，正确咳嗽咳痰；对气管切开的患者注意保持气道湿化；定期采集痰液标本，进行药物敏感实验及细菌培养，对症用药。
（2）有孤独的危险的护理。心理活动：由于中枢神经系统不能同时处理感觉器传来的大量信息可使老年患者心理活动速度减慢，因此护士在进行护理操作时应耐心取得老年患者的配合，并根据其心理特点放慢语速并给予安慰，必要时使用非语言交流的形式，如表情、动作等。
性格改变：老年患者由于记忆力差，可出现对人冷淡、不信任、多疑，甚至敌视行为。护士要耐心、巧妙地解释病情，鼓励患者建立良好的病友关系。老年患者对家庭有依赖心理，特别是生病住院更希望家人更多的关心、爱护和尊重自己，护士应鼓励家属访视，使老人感到幸福和安慰。
（3）有皮肤完整性受损的危险的护理：老年患者由于所患疾病限制及自身活动耐力下降，长期卧床容易导致压力性损伤的发生，因此护士要为老年患者勤翻身、保持皮肤受力均匀，避免压力性损伤的发生。
（4）思维过程改变的护理。护士在护理老年患者时，首先要了解老年患者思维过程改变的相关因素，包括注意力不集中、认知不协调、记忆缺陷以及定向力障碍等。
评估患者决策和解决问题的能力，评估其现在和过去都可以利用的应对技巧，评估患者在医院和出院以后可以利用的支持系统。
向患者主动介绍病区环境，使其尽快熟悉环境，做好生活护理，及时满足患者个性化需求。患者外出检查时应有专人陪同，减轻其恐惧感。医护人员同患者交流时态度要和蔼、亲切，通过连续性护理与之建立良好的护患关系，提供情感支持。护士在与患者交流时不强迫患者谈自己的感受，但患者表示害怕或担心时应鼓励述说，积极引导，寻找增强应对解决问题的信息，减少周围环境刺激。护士在日常护理过程中还应鼓励患者与家属之间的情感交流，制定切实可行的目标，帮助其接受现实。必要时遵医嘱给镇静药。
（5）深静脉血栓的护理：深静脉血栓系血液在深静脉系统不正常地凝结，好发于下肢，主要表现为患肢肿胀、疼痛，血栓脱落可致肺栓塞，甚至危及生命。神经外科老年患者由于血液黏度高、血流缓慢及血管壁脆性强而易损伤，加之肢体活动受限，形成深静脉血栓的风险很高。因此护士必须采取相应的护理措施，防止深静脉血栓的发生。
促进静脉回流：对于昏迷、术后麻醉未醒、瘫痪的老年患者应抬高下肢，给予肢体被动按摩，特别是下肢比目鱼肌和腓肠肌的按摩，防止血液滞留.影响下肢回流。术后清醒老年患者在病情允许的情况下鼓励其尽早下床活动，不能下床者应在床上做膝、距小腿关节的屈伸运动及内外翻转运动。
减少血液凝滞：对于使用脱水剂患者应密切观察皮肤弹性、湿润度，遵医嘱及时给予补液、血液制品等补充血容量，改善血液的黏滞性。同时应密切观察患者是否处于高凝状态，如抽血时有无血液过快凝集现象等，并及时报告医生。
减少静脉壁损伤：对于输注刺激性强的药物时应加强巡视，及早发现药液外渗等情况。下肢深静脉血栓是神经外科患者较易发生的并发症之一，因此要求护士熟练掌握下肢深静脉血栓的形成原因及预防措施，有效地防止深静脉血栓形成的发生，从而减少患的痛苦，提高其生活质量。
（6）营养失调的护理：老年患者患病以后食欲下降，营养素摄入量不足，因此应注意补充营养。指导患者每日进食新鲜蔬果，少食多餐。
（二）健康教育
1．疾病知识指导
1）神经外科老年患者疾病的分类。
（1）脑肿瘤：脑肿瘤以脑膜瘤、胶质瘤、转移癌多见。
脑膜瘤：颅内良性肿瘤，约占老年脑肿瘤的30%。老年脑膜瘤好发部位是幕上肿瘤多于幕下肿瘤。幕上以额叶、颞叶、顶叶占多数，枕叶罕见；幕下以桥小脑角多见。
胶质瘤：大多数为胶母细胞瘤和星形细胞瘤，约占老年脑肿瘤的26%。
转移癌：男性以肺癌脑转移多见，女性以乳腺癌脑转移多见，约占老年脑肿瘤的20%。
其他：神经鞘瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等。
（2）脑血管疾病：老年患者脑血管疾病中可见颅内动脉瘤、短暂性脑缺血发作、烟雾病等，而颅内血管畸形较少见。
（3）外伤：老年患者颅脑损伤后因血管硬化及脑组织软化、退行性变等因素，易发生对冲性硬膜下及脑内血肿，硬膜外血肿较少见。
2）主要的临床症状：老年患者脑组织都有不同程度的退化和萎缩，颅内空间较大，不易产生颅内压增高症状。多数以精神障碍、反应迟钝、语无伦次和肢体活动障碍为疾病首发症状。
（1）颅内压增高症状：头痛、恶心、呕吐。由于老年患者感受性降低，颅内空间较大，上述症状发生频率较低，仅有部分患者有轻度头痛、恶心、呕吐。但上述症状严重，多提示脑瘤体积增大，达到危险程度，需要紧急进行处理。
视神经盘水肿：老年患者早期症状不明显，但胶质母细胞瘤多出现此症状。精神症状较为突出，主要表现为性格改变、记忆力减退甚至丧失。精神症状多见于大脑半球肿瘤患者。
癫痫发作：有全身性大发作和局限性小发作两种。抽搐由一侧肢体开始，可伴有时性意识丧失。一般以大脑半球肿瘤患者多见，也可由于老年患者动脉硬化、脑供血不足而发生缺血性癫痫。
（2）局灶定位症状。大脑半球肿瘤的临床表现为精神症状、癫痫发作、视野障碍、失语症等，根据部位可分为额叶肿瘤、颞叶肿瘤、顶部肿瘤及枕部肿瘤。
鞍区肿瘤可出现视力减退、视野缺损或偏盲等症状。男性性功能减退、阳痿，女性出现停经，常因老年患者内分泌功能减退被忽视或不明显。
后颅凹肿瘤表现为共济失调，后组脑神经损伤及水平性眼震；小脑肿瘤表现为患侧肢体共济失调、肌张力减退或肌无力、腱反射迟钝及水平性眼震；桥小脑角肿瘤可出现后组脑神经损伤，如患侧耳鸣、听力下降、眩晕、面肌抽搐或麻痹、声音嘶哑及吞咽困难等症状。
（3）脑血管疾病症状。出血症状：突然出现剧烈头痛、头晕、呕吐、偏瘫或全瘫、大小便失禁、烦躁，继而进入昏迷状态。
缺血状态：颈内动脉系统TIA表现为对侧上肢或下肢、颜面部轻瘫、感觉减退、失读、失写、失语等症状；椎-基底动脉系统TIA可出现眩晕、恶心、呕吐、言语不清、视物模糊、复视、声音嘶哑、吞咽困难及一侧共济失调的症状。
（4）老年患者外伤后症状。由于老年患者颅骨硬化、钙盐增多、弹性减低，受伤时易发生骨折，且脑血管和脑实质损伤较重。
老年患者慢性硬膜下血肿的典型特点为大部分无明显外伤史。因老年患者出现脑萎缩，蛛网膜下腔增宽、桥静脉断裂形成血肿。可在几周前仅有轻微外伤史，如头碰门窗、桌椅等，或者无外伤史。
由于脑组织在颅腔内移动、冲撞、扭曲较严重，原发昏迷或意识障碍时间较长，血压、呼吸、脉搏均异常，而且原有的高血压、糖尿病等老年性疾病可加重脑损伤，故老年患者出现颅脑损伤后病情较重，预后较差，死亡率较高。
2．饮食指导
（1）对生活能够自理的老年患者的饮食护理：老年患者饮食应少食多餐，进食宜慢，需细嚼慢咽，忌大口吞咽。为了避免呛咳，应酌情给予糊状食品，如鸡蛋糕、藕粉等。结合患者对临床饮食的反应，采取多样化，增进食欲。在进食过程中要让患者注意力集中，不要进行与进食无关的活动，如看报、与他人谈话，或在进食期间进行各种处置等，都会使患者产生不安情绪，影响进食。
（2）对生活不能自理的老年患者的饮食护理：对生活不能自理的老年患者，护士要亲自喂食。在喂食过程中，护患之间要克服急躁情绪，护士应体贴患者，表现自然、大方，边安抚患者边让其缓慢进食。中枢性舌瘫或面瘫的老年患者，进食时食物易从瘫痪侧流出或留在脸颊部。在喂食时，卧位患者应取健侧体位，坐位患者应将头偏向健侧，进餐后及时清理口腔异物。
（3）鼻饲饮食的护理：患者开始进食时应少食多餐，清淡为主。在鼻饲过程中，要注意观察患者的不良反应，如恶心、呕吐、呛咳、胃出血、大便异常等。对长期鼻饲的患者，不应单纯给予混合奶粉或各种汤类、果汁等，可制定专门的营养饮食计划，逐步增加营养素的摄入，保证热量及营养的全面供给，更好地给予营养支持。
3．心理指导
老年患者的心理特点主要表现为焦虑、恐惧、不安、孤独、寂寞感、依赖性增强、情绪易激动、性格固执及多疑。护士应指导老年患者保持愉悦的心情，多与周围的人沟通，乐观积极地面对生活。倡导尊老、爱老，给予理解和宽容，创造尽可能多的家庭成员情感交流的机会，以减少、消除和防止老年患者的孤独感、失落感，使其真正感觉到家庭的温暖与关爱。
4．日常生活指导
（1）给予人性化护理，嘱其适当运动，合理休息。
（2）患者活动时动作要缓慢，不宜剧烈活动。
（3）倡导健康的生活方式和生活习惯，尽量做到少饮酒、不吸烟，保证健康、科学的生活，维护和提高老年患者的身心健康水平。鼓励老年患者多参加力所能及的文体活动，如气功、交谊舞、太极拳、书法、棋牌、烹饪及各种戏剧的票友联谊活动等。