病因和发病机制
临床上通常将三叉神经痛分为原发性及继发性两型。所谓原发性系指无神经系统体征，可有病因和病因尚未阐明。继发性则指可发现或查出三叉神经经路或其周围器质病变，且随病变发展表现出神经系统体征。现代大量的临床实践或实验证明，无论原发性或继发性三叉神经痛，其病因可能为多源性而导致面部三叉神经分布区的一种疼痛综合征。
（一）原发性三叉神经痛病因和发病机制
关于原发性三叉神经痛的病因，学说很多。人们根据动物实验、解剖、手术所见、病理学观察以及临床实践对其病因形成了以下几种观点，即三叉神经脊束核抑制功能的受损是三叉神经痛发作的重要因素（即三叉神经痛的中枢病因学说）和周围神经的脱髓鞘变是三叉神经痛的病理基础（即三叉神经痛的周围病因学说）。近年来人们研究发现，机体免疫和生化因素的作用也与三叉神经痛的病因与发病机制密切相关。
1．三叉神经痛病因起源于中枢的学说
（1）三叉神经痛与癫痫：早在1853年，法国神经病学家Trousseau即观察到三叉神经痛与某些类型的癫痫有相似之处，并在疼痛发作时可以在中脑处记录到癫痫样放电，提出三叉神经痛为癫痫样神经痛的观点。Gerhard等认为三叉神经痛的病理机制与三叉神经脊束核内的癫痫样改变引起三叉神经脊束核的抑制功能衰退有关。作者将马钱子碱注入大鼠的三叉神经脊束核内可形成癫痫性损伤，刺激面部时疼痛反应加剧，而注入大鼠的三叉神经节内则无明显的变化。这些现象支持三叉神经痛病因源于中枢的学说。
（2）三叉神经痛与单纯性疱疹：单纯疱疹病毒可通过三叉神经感染并潜伏于三叉神经节内，被认为是三叉神经痛的病因之一。有学者认为，疱疹病毒或单纯疱疹病毒所引起的病毒感染，可能沿三叉神经系统的传入通路侵入三叉神经分布的相应大脑皮质，使三叉神经疼痛发作。因此推测三叉神经痛可能与单纯性疱疹之间存有某种联系，病因可能源于中枢。
（3）三叉神经痛与中枢缺血：Kerr等报道，应用血管扩张剂对三叉神经痛有止痛作202用，而安慰剂无效。这表明中枢神经系统存在局部缺血。但也有人持反对意见。
（4）三叉神经痛与丘脑：Lewy和Grant发现，约25%的三叉神经痛患者存有感觉减退，痛觉阈值增高。而且，刺激后感觉持续存在，常常超过刺激时间。这表明在引起中枢兴奋增强的情况下，疼痛的后释放时间和后释放的衰减期也延长。这些资料表明，三叉神经痛可能是一组丘脑症候群。
（5）三叉神经痛与脑干病变：对扳机点的触觉刺激引起疼痛发作的原理进行研究发现，较低强度的刺激，经短暂的潜伏期后可以引起疼痛。认为脑干部位存在某种病变，研究发现三叉神经痛的发病可能与脑干病变有关。
2．三叉神经痛病因起源于外周的学说
（1）三叉神经的微血管压迫学说：早在1920年，Cushing提出，原因不明的脑神经麻痹可能是由于脑干附近的动脉压迫所致，压迫血管可能是脑底动脉和小脑上动脉。后来Dandy行颅后窝入路手术时发现，约半数三叉神经痛患者的三叉神经根与血管存在接触，因此认为三叉神经痛可能与血管压迫有关。
1934年Dandy总结了215例行三叉神经感觉根切断术的病例，发现66例（30.7%）动脉压在神经根上，30例（14%）静脉压在神经根上。他提出三叉神经痛是由于三叉神经受压及小脑上动脉使其在进入脑桥处扭曲变形所致。
20世纪60年代Gardener等进一步论述了血管压迫是造成三叉神经痛的这一假说。1976年Jannetta则详细描述了微血管压迫的概念。他认为，三叉神经痛是由于三叉神经感觉根进脑干段受搏动性血管压迫所致，并强调该地带对搏动性或交叉性微血管压迫特别敏感。三叉神经痛之所以多见于中老年，是由于脑干随年龄的增长而下移，加之动脉粥样硬化使血管相应移位或延长，从而引起血管与三叉神经的REZ区接触和对其压迫（静脉也如此）。
国内张振兴等对60例诊断为原发性三叉神经痛的患者，经患侧乳突后开颅，显露三叉神经根，手术显微镜下仔细观察该处显微解剖特点和组织变异，发现血管压迫30例（60%），其中小脑上动脉24例（80%），可见到受压神经根的血管压迹、局限性萎缩及变形。小脑前动脉压迫3例，小脑下中脉压迫1例，静脉压迫2例，蛛网膜肥厚粘连15例，其中9例粘连的蛛网膜形成束带；三叉神经感觉根变性3例；神经根胆脂瘤2例。
刘学宽等总结1116次耳后小切口桥小脑角探查治疗三叉神经痛，发现血管压迫1006例次（91.45%），其中动脉971例次，静脉35例次；肿瘤压迫77例次，其中胆脂瘤62例次，三叉神经鞘瘤11例次，脑膜瘤2例次，脑膜黑色素瘤1例次，胶质瘤1例次；蛛网膜囊肿和粘连23例次，未发现病因10例次（作者认为与手术初期操作不熟练，探查不彻底有关）。压迫三叉神经的血管包括小脑上动脉666例次，小脑前下动脉56例次，小脑上动脉＋小脑前下动脉31例次，基底动脉21例次，岩静脉50例次，小脑上动脉＋静脉22例次，基底动脉＋静脉21例次。
中日友好医院1987年报道185例压迫三叉神经的血管，动脉压迫占70.3%，其中小脑上动脉70.8%，小脑前下动脉9.2%，椎动脉3.8%，小脑后下动脉0.8%，混合动脉15.4%；静脉压迫占8.6%；动静脉混合压迫占21.1%。Janntta 1980年统计392例压迫三叉神经的血管，动脉压迫占61.7%；静脉压迫占13.8%；动静脉混合压迫占24.5%。Hardy和Rhoton对50例三叉神经痛患者进行尸检，发现三叉神经根与动脉袢接触者占29例（58%），其中以小脑上动脉为多（87%）。
大量临床研究表明，“微血管压迫”（主要为小脑上动脉、小脑前下动脉，其次见岩静脉、基底动脉等）为三叉神经痛最常见病因（占79%～96%）。
（2）三叉神经脱髓鞘及神经变性学说：Kerr于1967年报道三叉神经的神经纤维脱髓鞘改变是三叉神经痛的主要病理改变和发病原因。国内学者也研究证实三叉神经痛患者的三叉神经纤维有脱髓鞘改变。其发生机制是有髓神经纤维的髓鞘脱失导致非痛觉纤维和痛觉纤维、C纤维发生短路，使三叉神经脊束核内神经元处于激惹状态，致使在正常情况下仅引起触觉的传入冲动此时也可以导致剧痛。此外，当神经纤维的髓鞘脱失后，传入纤维和传出纤维之间也发生“短路”，由中枢发出的传出冲动也可转变为传入冲动，使脊髓束神经核或丘脑异常冲动大量集聚，从而引起疼痛的爆发。维生素B12是核蛋白及核酸生物合成的辅酶，可促进神经系统蛋白合成；此外，维生素B12与胆碱的代谢（胆碱是神经髓鞘中卵磷脂、鞘磷脂和磷脂质的重要成分）、神经的髓鞘形成有关。应用维生素B12可促进神经髓鞘的修复。临床上观察到应用维生素B12神经注射治疗三叉神经痛，短期疗效可达78.4%。
Brisman R报告，在20 ～40岁出现三叉神经痛，应考虑为多发性硬化致脑桥脱髓鞘损害。对出现原发性三叉神经痛症状的多发性硬化患者剖检发现，三叉神经的脑桥入口部及脑干部三叉神经第一节神经元有脱髓斑。说明三叉神经本身发生了变性以致引起三叉神经痛。
（3）三叉神经内水肿学说：据王雪圃报道，三叉神经痛所具有的共同的病理改变为神经周缘和内膜的硬化、神经纤维肿胀。由于神经纤维内压力增大，神经纤维及其间质水肿，致使神经膜变性水肿，损害神经纤维，从而使神经内形成高压状态，最终诱发三叉神经痛。
（4）骨性压迫学说：骨性压迫学说与三叉神经的微血管压迫学说有相似之处。Lee等于1937年提出，三叉神经后根受到岩骨嵴的压迫可引起三叉神经痛发生。Garder对200例正常人和130例三叉神经痛患者进行颅底测量研究，发现三叉神经痛齿状突的位置平均较正常人高。随着年龄的增长，人体颅骨缺钙，骨质变得疏松，逐渐发生颅底陷入，齿状突及岩骨锥体尖端向上顶入颅底，锥体尖端从下方、岩上窦从上方压迫三叉神经后根，引起疼痛发作。
（5）牙系统紊乱学说：1936年Costen提出，牙雅系统紊乱可引起三叉神经痛。他认为第Ⅱ支和第Ⅲ支三叉神经痛患者多合并有系统紊乱。1967年Garney通过对三叉神经痛患者进行手法整复使患者疼痛消失，刺激扳机点不再引起疼痛发作。
（6）病灶感染学说：反复的长期发作的牙齿、鼻旁窦的炎症能刺激三叉神经周围支，引起三叉神经的炎症和纤维化，或使分布于三叉神经的血管发生痉挛，继发缺血导致三叉神经痛。文献报道骨腔搔刮术可去除慢性病灶，使炎症对神经的刺激减轻，在刮除骨腔的同时切断了大量的神经纤维，在一定程度上缓解了神经内的高压状态，可使疼痛减轻或消失。
（7）变态反应学说：Hanes观察了183例三叉神经痛患者，约89%的患者胃酸缺乏或减少。给此类患者应用组胺脱敏疗法同时口服稀盐酸，可使57%的患者症状完全消失，11.4%的患者症状大部消失。机制不明，可能是胃酸缺乏导致蛋白消化异常，组胺样物质大量吸收入血，随血液循环到达三叉神经根部及半月神经节，引起该部位水肿，引起三叉神经痛。
（8）家族遗传学说：曾经有学者报道，一个家庭兄妹7人中，有6人患三叉神经痛。其中有2人为双侧三叉神经痛。另有一个家庭，母亲及6个孩子中的3个患有三叉神经痛。
（9）其他学说：如神经元的功能改变学说、三叉神经痛的闸门控制学说等。
3．机体全身因素与三叉神经痛的关系
（1）机体免疫因素对三叉神经痛发病的影响：资料表明中枢神经系统的脱髓鞘病变与机体免疫因素有关，关于免疫因素与三叉神经痛的关系已有报道。研究人员对三叉神经痛患者的三叉神经标本进行脱髓鞘染色和免疫组化观察分析，认为巨噬细胞、肥大细胞、T细胞和血管内皮细胞对三叉神经脱髓鞘改变有作用。
（2）生化因素：随着生物化学研究的进展及各种检查手段的进步，现已发现神经肽、神经递质与三叉神经痛密切相关。复杂的脑内生化物质的改变在三叉神经痛的病理机制中起一定作用。
4．关于发病机制的相关研究及进展
三叉神经痛的病理基础是在免疫因素参与下发生的周围神经的脱髓鞘改变，而中枢因素性三叉神经脊束核抑制作用的受损，以及血液中生化物质的作用是导致三叉神经痛的重要条件，故三叉神经痛是多种因素共同作用的结果。
近年来，通过研究三叉神经节的变化及中枢（包括引起癫痫发作的）神经活动、神经回路、神经元间接触和中枢连接的变化，借助病理生理学理论来解释三叉神经痛的临床症状和血管减压手术的功效，已取得了一些进展。
随着基因研究的进展，经过定量的特征性基因位点的分析和其他形式的基因分析来研究基因对于三叉神经疼痛特征的作用，可能对三叉神经痛的病因与发病机制的认识具有较大的帮助。
（二）继发性三叉神经痛的病因与发病机制
研究发现，三叉神经痛多由其所属部位和邻近部位的各种病灶引起，如各种肿瘤、炎症、血管病变或血管压迫、蛛网膜粘连等。
1．脑干内部的病变
如脊髓空洞症、脑干肿瘤、血管病变、多发性硬化、炎症等。脑干内部的病变导致的三叉神经痛其疼痛性质和疼痛表现不如原发性三叉神经痛典型，疼痛多为持续性，可伴有相应的症状和体征。
2．颅后窝的病变（三叉神经后根处的病变）
如桥小脑角的肿瘤（表皮样囊肿、三叉神经鞘瘤、脑膜瘤、听神经瘤等）、蛛网膜囊肿或粘连等，可直接刺激三叉神经后根或半月节，导致三叉神经痛的发作。
3．颅中窝病变
（1）颅中窝底后部肿瘤：如脑膜瘤、三叉神经节神经纤维瘤、表皮样囊肿和鼻咽癌颅底转移等，肿瘤生长累及位于Meckel囊内的三叉神经节，出现三叉神经痛症状。
（2）颅中窝底前部肿瘤：如脑膜瘤、表皮样囊肿和颅底转移瘤等。肿瘤累及眶上裂、圆孔，出现相应症状。
4．三叉神经周围支病变
如眶内的肿瘤、蝶骨小翼区的肿瘤、海绵窦的病变及眶上裂的病变，均可刺激三叉神经根，引起继发性三叉神经痛。
过去曾认为原发性三叉神经痛在三叉神经半月节和神经根上均无明显的病理改变，以后有学者报道。
（1）光镜下可见半月神经节的髓鞘明显增厚、疏松及瓦解，轴突不规则，神经纤维普遍肿胀，脱髓鞘、轴突大部消失。
（2）在电镜下可见半月神经节和节后根，周围支均呈明显退行性改变，神经节细胞质中有空泡，内质网扩张，退行性变，线粒体模糊不清。神经纤维髓鞘呈现退行性过度髓化，节段性脱髓鞘，轴索裸露增生，肥厚及扭曲折叠，甚至有丛状微小神经瘤形成。