【病历介绍】

【病历介绍】

现病史：患者，男性，90岁。患者因“左侧肢体无力、言语不清3+小时”于2021-01-12 21：27平车入院。查体：神志清，中重度运动性失语，左侧肢体肌力3-级。入院T 36.5℃；P 90次/分；R 20次/分；BP 184/70 mmHg，SpO298%，血糖5.1 mmol/L。

既往史：“冠状动脉粥样硬化心脏病”“陈旧性心肌梗死”“高血压”最高190/100 mmHg。

过敏史：否认药物食物及其他过敏史。

家族史：否认家族遗传病史。

营养状况：中等。

风险评估：Braden评分10分，跌倒风险评分35分。

生命体征：T 36.5℃、P 90次/分；R 20次/分；BP 184 /70 mmHg。

神经系统：神志清，运动性失语，左侧肢体肌力3-级。

呼吸系统：平顺，无气促。

消化系统：无腹痛、腹胀、腹泻。

饮水功能：洼田饮水试验Ⅰ级。

实验室检查异常指标：

1．CT：考虑双侧基底节区、双侧放射冠多发性腔隙性脑梗死。

2．心电图示：①窦性心律；②偶发房性期前收缩；③1°房室传导阻滞。

3．检验报告：高敏肌钙蛋白T 30.87 ng/L、BNP 4065.00pg/mL，钠133.2 mmol/L。

用药情况：

1．阿托伐他汀钙片：降脂稳斑。

2．丁苯酞己酮可可碱：改善循环。

3．阿司匹林肠溶片：抗血小板凝聚。

4．尼莫地平：控制血压。