二、护理评估

二、护理评估

(一)健康史

1.一般情况

了解患者一般情况,如有无特殊嗜好与宗教信仰,饮食、睡眠、排便习惯,评估患者自理能力。

2.既往史

询问患者既往是否患有原发性高血压、糖尿病、心脏病等慢性病及肝炎、结核等传染性疾病。是否有手术、外伤及住院史,有无药物、食物的过敏史。患者家族成员中有无患有同类疾病的人员。

(二)身体状况

1.询问患者症状出现的时间及原因

小而未破裂的动脉瘤无症状,但有71%的患者发生颅内出血,表现为突起头痛、呕吐,意识障碍、癫痫发作、脑膜刺激症状等。32%的患者出血前有运动、情绪激动、排便、咳嗽、头部创伤、性交或分娩等明显的诱因,在向患者了解疾病发生的原因时,应详细询问患者是不是以上原因造成症状出现。

2.意识、瞳孔、生命体征的评估

大多颅内动脉瘤都因为破裂引起急性蛛网膜下腔出血才发现此病,颅内出血或部分巨大动脉瘤本身的占位效应可造成颅压增高,严重者可出现脑疝,威胁患者生命安全。通过对意识、瞳孔、生命体征的监测可以对疾病发展以及患者目前的病情变化有所了解。

3.神经功能的评估

临床上将动脉瘤的症状和体征分为五级。

Ⅰ级:无症状,或轻微的头痛及轻度颈强直。

Ⅱ级:中度至重度的头痛、颈强直,除有神经麻痹外,无其他神经功能缺失。

Ⅲ级:嗜睡、意识模糊,或轻微的局灶性神经功能缺失。

Ⅳ级:木僵,中度至重度偏身不全身麻痹,可能有早期的去脑强直及自主神经系统功能障碍。

Ⅴ级:深昏迷,去脑强直,濒死状态。此外,少数出血的动脉瘤因影响到邻近的神经或脑部结构而产生特殊的综合征,主要的神经损害与动脉瘤的部位有着密切的关系,常见的症状有眼眶、额部疼痛、复视、双侧瞳孔不等大、垂体功能不全、视力视野障碍、言语困难、动眼神经麻痹等。进行体查评估时应判断患者出现了哪些中枢神经受损的症状,进而能够初步了解到患者病变的部位,便于进行针对性的观察及处理。

(三)心理-社会状况

评估患者家庭生活是否和谐,家庭成员对患者关爱程度,患者对卫生及疾病知识期望了解的程度,患病后患者的心理应激反应。是否对支付医疗费用感到难以承受。