现代神经心理学评估方法的简单介绍
1.Luria方法 第二次世界大战后,Alexander Luria在俄罗斯期间的工作是开创性的,是神经心理学评估早期重要阶段。大脑可以执行目标及导向行为,它的功能是由环境和文化背景(如语言)塑造形成的,Luria的这种创新性思维引领他系统性地描述了大脑功能模块。他的这种描述虽然在很大程度上是定性描述,但是Luria的主要目的是描述支持相应功能系统的大脑基础,重点强调可能包含多种简单神经行为功能重要性(Luria,1966)。Luria促进了对不同大脑分区有各自特有功能的认识,摆脱了对大脑疾病一刀切的诊断。然而,他的技术是高度灵活和非标准化的,使其难以进行可靠的复查。
认识到这一问题后,他的学生Anne-Lise Christensen发表了一个更结构化的Luria方法,这个方法结合了定性和定量两方面的测验方法(Draper,1976)。最后,Charles Golden进一步规范并结合了Luria和Christensen的成果,发展了Luria-Nebraska的神经心理测验方法(LNNB;Golden,Purisch,&Hammeke,1979),从将近2 000个原始测量项目缩减到269个,覆盖14个领域(例如运动、节奏、记忆、智力)。
在美国,其他标准化的神经心理学评估也在发展。20世纪50年代,Arthur Benton是第一批批判神经病学缺乏有效工具来测量常见的神经综合征(如失语症、失认症)的思想领袖之一。通过他对神经行为评估的系统研究,Arthur Benton开发了几种至今仍被广泛使用的个体化测量方法(例如,Benton视觉保持测验),并形成Iowa-Benton神经心理学学院。此外,通过这些测验方法的发展,Arthur Benton开始提高人们对人口统计因素(如年龄和教育)在测验中的重要性的认识。
2.固定的测试方法 此外,另一种与此前完全不同的方法也渐渐发展起来,即使用一套通用的、相对全面的评估来管理所有患者,而不考虑患者各种不同的病史、临床症状与体征。固定测试方法的评估时间虽然更长并且需要更大的负担和费用,但它保持了恒定的测试条件,可以直接比较不同神经疾病的测试结果。固定测试的高标准特性使得研究更容易进行,并且可以获得更全面的规范数据,更好地理解了它们的心理测量特性,获得了更广泛的经验基础,神经心理学家可以从中对测试结果做出解释。神经心理学评估史上的两位主要领导者Ward Halstead和他的学生Ralph Reitan是固定测试方法的先驱。作为20世纪中叶的一位生理心理学家,Halstead信奉一种神经心理学评估哲学,它类似于一系列科学实验。他认为在个体事件中是没有科学规律可循的,他强调需要开发精确的、系统的测试方法,用足够的比较案例来解释个人测试分数(Reitan,1994)。Reitan同样坚信经验主义应该是神经心理学评估的核心(Grant&Heaton,2015)。
在Halstead早期工作的基础上,Halstead和Reitan密切观察了门诊和家庭中的个体患者,从而形成和完善了一些测量方法,这些方法捕捉到了观察到的大脑-行为关系,这种关系可以更广泛地进行推广。基于对各种各样神经疾患者群检测结果的20年研究,Reitan在1985年最终发表了Halstead-Reitan成套神经心理测验(HRB)。HRB的目标是成为一种系统的、定量的手段,通过行为表现评估公平地测量神经系统疾病的存在、位置、程度和性质。由于其可复制的过程和高度定量的结果,HRB试图将神经心理学的实践从“艺术转向科学”,并且这确实是神经心理学中研究最多的评估内容之一(Kreutzer,2011)。
3.Boston过程取向 神经心理学实践的另一个重要转折点是由Edith Kaplan领导的“波士顿过程取向测试方法”的发展。虽然Boston方法既可以用于灵活组合的测试方法,也可以用于固定的成套测试,但它通常更倾向于灵活的评估方法,并且在概念上可能更适合于灵活的评估方法。Boston的方法强调患者是如何得出答案的(例如,所犯错误的类型),而不是依赖于单一的客观评分。在这个方法中,测试出的患者诱发相关行为的认知损害,往往不是传统的标准化测试中强调的重点。
在Kaplan的影响下,Delis、Kaplan和Kramer一起将波士顿方法的标准化提升为如今使用最广泛的神经心理学评估工具。加州词语学习测验(CVLT,1987年第1版;2000年第2版)和韦氏成人智力量表作为神经心理学工具进行了修订(Kaplan,1991),紧随其后的是Delis-Kaplan执行功能系统(DKEFS,2001),是一种需要提供统计参数来量化偏离预期的认知策略(例如,CVLT首因效应;DKEFS误差分析)。
4.常模标准 测验常模简称常模,指一定人群在测验所测特性上的普遍水平或水平分布状况。随着这些基础评估工具的发展,人们也越来越多地认识到,非神经疾病引起的、起病前的因素对测试结果有显著影响。文化环境能够影响大脑发育这个概念至少可以追溯到Luria时代(Luria,1966)。20世纪70~80年代,越来越多的证据表明,超过40%的测试分数差异是由一个单一的人口统计因素(例如年龄,教育)造成的,而当把人口统计因素结合在一起时,甚至可以调整更大的正常方差(Heaton,1991)。然而,针对这些发病前因素的系统调整方法的发展却很滞后。
最初的常模工作仅侧重于年龄的影响(例如,韦氏成人智力量表),Reitan的学生之一Robert Heaton认识到这一差距,并率先开发了针对多种背景人口统计学因素进行调整的常模标准。1991年为配合推广HRB应用发布的“Heaton常模”,是当时最综合全面的标准,他们根据年龄、性别和教育的影响进行了调整(Heaton,1991)。他在2004年的后续修订中加入了种族的影响,引用了越来越多的文献来证明种族对测试结果的影响。
Heaton主张将种族作为影响大脑发育的重要社会文化因素(例如教育质量、社会经济地位、医疗保障、文化背景),在当时这是评估方法中的一个关键点,尽管时至今日这些方法仍然存在争议。Heaton并不是唯一着手解决这个问题的人,同时,由Robert Ivnik和Glenn Smith领导的梅奥诊所对美国老年人进行了常模研究(mayo older americans normative studies,MOANS),旨在改善老年人常用的神经心理学工具的评估效果(Ivnik,1992)。在1992年,MOANS项目开始针对各种经典测验建立常模,并在21世纪初持续更新了这些常模数据,包括对少数族裔的调整以及细致考虑何为老年人的神经系统“正常”。
稳健的常模标准只是指尽可能使用神经正常的个体来提供比较标准。在为老年人制定常模时,潜在的神经退行性病理可能在临床表现前几十年就已经出现。将临床前无症状的个体纳入一个标准队列可能会增加代表性,但也会增加变异性,降低对获得性损伤或疾病的敏感性。然而,有许多实际困难限制了在大规模的常模研究中识别神经系统高度正常的个体的可行性(例如,在采用PET进行脑部扫描的费用高昂)。
尽管在过去的20年中,常模的发展有了很大的进步,但关于如何运作“正常”的大脑功能,还有许多其他有趣且潜在重要的问题尚未得到解答。例如,在“正常”群体中,教育背景、知识储备、医疗保障、营养情况、生活方式因素、环境风险及年龄对认知的影响是否有所不同?教育效果的差异是否取决于个人教育资源状况、家庭对教育的重视程度以及环境中可能干扰了教育进行的其他方面的压力?
例如,Jennifer Manly的开创性地在神经心理测试中分析了种族不同导致的差异因素,结果表明,教育质量可能才是这些测试差异的关键潜在因素(Manly,2002)。其他的问题包括,性别对测试结果的差异是源自社会传统性别角色还是性别导向的机会和期望不同?此外,如果这些背景因素的影响随着时间的推移而改变,这将如何说明常模标准需要更新了?或者甚至是反映年龄、教育、性别和种族/民族的不同影响的以世代为基础的常模标准。现在对这些问题的回答,以及它们如何随着文化价值观的改变而改变(例如,性别与少数民族平等),可能会对我们对未来的神经心理测试表现的期望和理解产生重要的影响。
5.文化和国际因素 与此相关的是,在过去的几十年里,美国人口结构发生了巨大的变化,特别是包括那些母语是非英语的人,以及不是在美国出生、成长及接受部分美国教育或是完全不接受美国教育的人。越来越多的证据证明测试明显受到价值观、习俗、经验及认知风格的影响,这种认知风格不同于当初开发和标准化时代的测验文化。文化、语言、教育质量、读写能力、贫困或较低的社会经济地位、对评估过程的熟悉程度及沟通方式均可能影响测试分数。
经验法则提示,被评估个体与制定该测量方法的主流文化之间的差异越大,测试分数可能没有反映其假设的测量结果的可能性就越大。即使这个测量方法是根据受试者母语为基础的,并且具有相同的文化及种族背景,文化中的差异性可能仍然显著影响受试者的测试分值。例如,Flores(2017)研究显示在健康的拉美裔美国人中,甚至是在以拉美人群为样本和标准的人群中,日常使用西班牙语的频率、受教育程度及出生地点均对测试结果有显著影响。
当基于美国环境下建立的神经心理学测试被应用时,这些问题将进一步强调和放大。评估人类基本能力的重要性因文化而异,这取决于特定的文化价值观和日常需求。例如,在大多数美国文化中,快速信息处理是有价值的,教育实践经常强调,更快的表现意味着更好的结果。然而,在西班牙文化中,速度和质量往往是相互矛盾的,缓慢细致的处理过程被认为可以得到最好的结果(Ardila,2005)。
有些专家认为,发展中国家需要与这些人群加相关的测试方法。但是,目前还不清楚是否在测试中的变化本身就使他们在其他环境下更有效,或者需要的只是使用不同的规范标准。当然,有些测试方法在不同环境下测试的结果没有实际意义,有的测试方法却有意义,具体是什么样的因素导致了这些差异还不得而知。同样,特别是在幅员辽阔和变化多端的发展中国家,尚不清楚一个国家或环境的常模标准是否可以推广到其他国家。如果可以,哪些条件是可以进行推广的重要因素?这些都是神经心理学研究者仍需寻求答案的问题。全世界都需要有效的神经心理学实践和研究,制定针对特定人群的测试常模或是适用于地球上每个人的新测试方法依然存在挑战。
目前,美国和欧洲制定的测量方法普遍适用于其他文化背景,尽管在特定文化测试和常模发展方面还需要努力。例如,埃及一直处于发展基于阿拉伯语评价标准的前沿,从1920年代开始,由El-Kabbani领导的团队连续将常用成套测验扩展到其他文化中(例如,HRB、LNNB有阿拉伯语版本)。最近,Fasfous(2017)发现,在对阿拉伯人口的研究中,尽管有117种单独的神经心理学测量方法,但是只有53种在不同文化背景的指南指导下被规范化。语言流畅性测试、韦氏记忆测验、韦氏智力测验、连线测验、Wisconsin卡片分类测试、Ravens矩阵测验、Bayley婴儿发育量表第二版是阿拉伯国家测量认知功能的最广泛的方法。
在美国和欧洲文化之外制定常模标准的其他尝试表明,当常模标准化和文化有效性的潜在问题得到适当处理时,所衡量的结构具有可比性,当然,也会出现一些例外,比如音韵流畅性(例如,列举P开头的单词)。一个测验从西方到非西方环境,还受到对测验指导语的理解、周围环境、测验动机、受试者职业和社会经济地位等许多因素的影响,所以,测验的跨文化研究方兴未艾。