三、临床应用
SKT测试自出版以来，开始在欧洲德语国家被广泛用于药物疗效的验证。如用于老年痴呆领域药物疗效评价的研究，证明了脑代谢改善药、认知增强剂和抗痴呆药物的有效性（Hofferberth，1994；Hoerr，2003；Scripnikov，2007；Herrschaft，2012）。尤其是对银杏叶提取物的临床疗效评价研究，1994年，Hofferberth等以40名老年痴呆患者为研究对象进行了随机双盲试验研究，采用SKT等量表评价银杏叶提取物（GBE）的临床疗效，结果表明，1个月后治疗组的记忆与注意力显著改善；2个月和3个月后治疗组和对照组的SKT总分存在显著差异。2012年，Herrschaft等以410名伴有神经精神症状的轻中度痴呆（AD或血管性痴呆）患者为对象进行了一项多中心的随机双盲试验研究，采用SKT等量表评价银杏叶提取物（EGb 761）的临床疗效，结果表明，治疗组与安慰剂组的SKT总分存在显著差异，治疗组提高了2.2分，而安慰剂组仅略微提高了0.3分。除此之外，SKT还被用于评估酒精性疾病患者的治疗和康复，监测麻醉苏醒后的认知状况。
同时，也有一系列研究评估了SKT在不同群体应用的敏感性与特异性。1999年，Ostrosky等对335名受试者（包括97名轻度痴呆患者和238名正常人）进行了SKT的验证研究，结果表明，SKT对中等至高等教育水平的受试者表现出足够的敏感性（80.5%）和特异性（80.3%）；然而，在低教育水平及文盲受试者中，SKT的敏感性和特异性显著降低（分别为75%和56.7%）。2001年，Fornazzari及其同事等在文盲率很高的讲西班牙语的智利人群中的研究，也得到了类似的结果。2009年，Flaks等以184名受试者为对象（包括AD、MCI和正常人），就SKT对轻度认知功能损害和痴呆的诊断准确性进行了评价，根据受教育时间将研究对象分为8年及以下和8年以上两组。ROC分析显示，无论受教育时间如何，SKT均足以区分AD与非痴呆患者；SKT具有良好的敏感性，在受教育年限为8年以上的亚组里，SKT可以区分MCI和正常人。2019年，Lehfeld&Stemmler以549名德国患者为对象（包括MCI、AD和抑郁症患者），评估SKT在MCI、AD及抑郁三组不同诊断中的敏感性。结果显示，抑郁组在6个注意子测试中均表现为比MCI组更明显的缺陷；MCI组的记忆损害明显大于抑郁组，MCI组与AD组记忆损害相似，但MCI组的总体损害要低于AD组。结论是SKT测试可以为MCI、AD早期及抑郁症患者的不同诊断提供依据。
此外，2018年，Borges等基于MCI和AD患者在“注意力分散”的情况下可能导致跌倒的风险更大的假设，以104年受试者为对象（包括AD、MCI和正常人），采用SKT、MMSE、TUG等评价工具进行了关于认知损害与步态表现之间的相关性研究。结果显示，AD组的认知功能评分与TUG评分存在显著相关；MCI和AD组TUG的各个方面均与SKT评分存在显著相关。结论认为，认知双重任务中的功能性躯体活动障碍与AD患者的认知损害和MCI患者的注意及记忆损害有关。
根据我们在上海1 500多例老人的使用经验，SKT的优势主要是跨文化、教育程度影响少，可以适用于中国的农村地区。不足之处是采用统计学取向的分析，而没有认知加工取向的分析，所以，SKT对MCI的敏感性并没有从认知加工内部获得推导。
附件3-6-1 SKT（Syndrome Kurztest）测试的使用说明
［子测试Ⅰ：对象命名］
指导语：“我将向您出示一些您熟悉的对象的图片，请您尽快对这些对象进行命名，并尽力记住它们，稍后我还会再问您。”（附图3-6-1）
提示：
·应明确阐明患者不仅要命名对象，还要记住它们。
·必须将图板的面朝下或以其他方式隐藏图板。
·患者命名对象后计时停止，且将图板立即面朝下，结果计入评分表。
［子测试Ⅱ：即刻回忆］
指导语：“您现在能告诉我刚刚那些东西是什么吗？您能记住哪一个？”
提示：
·子测试Ⅰ中命名不正确、但子测试Ⅱ中命名正确的相同对象，应标记为正确答案；不应给出提示，例如还有多少对象？
·如果患者说出一个没有显示在图板上的对象，测试者要问：“确实是其中一张图片吗？”并将确认的对话记录在评分表上。
·如果患者在60 s内回忆起所有12个对象，则立即开始下一个学习阶段。
学习阶段
指导语：“我将再次向您快速地出示所有这些物品，请尽力记住它们，稍后我会再向您询问它们的情况。”然后将图板放在患者面前5 s。
提示：
·给患者说明结束后，再出示图板。
·给患者说明时，应确保患者理解所有的对象都应被再次记住，而不仅是那些在子测试Ⅱ中没有被回忆起的对象。
·图板出示必须持续5 s。
［子测试Ⅲ：数字命名］
指导语：“如您所见，这个磁性板有几个小块，每个小块上都有一个数字。请您首先要做的是尽可能快地、大声读出这些数字。”（附图3-6-2）
提示：
·可以建议患者不必记住这些数字。
·从读出第一个数字计时开始，到最后一个数字结束。错误必须立即被纠正，纠正期间继续计时。
［子测验Ⅳ：放置数字块］
指导语：“如您所见，数字不是按任何顺序排列的；较小和较大的数字混合在一起，请您尽快把数字按升序排列。从最小的数字块开始，并把这个数字块放在图板左上角的第一个空格里。然后寻找下一个更大的数字块，并将这个数字块放在下一个空格中，以此类推。只能用一只手操作。”
提示：
·对于严重的精神障碍患者，可能需要在开始测试前进行强化练习。
·多数情况下，测试者先将前两个或三个数字块放在相应的位置，再请患者继续，当患者理解并能自己找到下一个正确的数字块时，练习即可停止，并把这些数字块放回原来的位置。
·当数字块被放置在错误的位置时，必须立即纠正错误，例如：“不，还有比这个更小的数字”，纠正错误期间计时继续。
·如果测试者已向患者演示将5个数字块按照升序排列后，患者仍然不理解，则跳过该测试并在评分表计入时间60 s。同时，将数字块按正确顺序放置好，这对于启动子测试Ⅴ是必须的。
［子测试Ⅴ：将数字块放回原来的位置］
指导语：“下一个任务是把数字块放回原来的位置，例如，将上面有数字17的数字块放入相应的空格内。请尽可能快速而正确地完成任务。”（附图3-6-3）
提示：
·测试者应仔细观察数字块放置的位置，以便一旦出现错误可立即纠正，纠正期间继续计时。
·数字块被重新放置的顺序并不重要。
·确保患者执行任务时只用一只手，一次只拿一个数字块。
［子测试Ⅵ：符号计数］
指导语：“如您所见，图板上会有几个不同的符号出现，但只有正方形才是重要的。请您尽快逐行、大声数出正方形的数量，可使用示指帮您数数，请现在就开始。”
提示：
·当子测试Ⅵ翻页时，应确保患者看不到学习阶段及子测试Ⅰ中所示的图板。
·顶行的符号只是辅助记忆，不应计算在内。
·注意符号是逐行计数的，而不是列。
·指导患者从左上角开始计数，可以用示指逐行数。(https://www.daowen.com)
·患者可以从右到左以及从左到右计数符号。
［子测试Ⅶ：反向命名］
指导语：“如您所见，有两行由字母A和B组成。页面顶部带下划线的一行是练习行。当您看到字母A，我希望您叫它‘B’，反之亦然，当字母B出现时，您应该叫它‘A’。所以，您要做的是用另一个字母的名字来命名这个字母。请尽可能快速、正确地完成，并再次用示指帮助您跟上。”
提示：
·请在图片上记录患者的答案，以保证快速纠正错误。
·尽可能缩短纠正时间。例如，诸如“不”“停止”或“这个应该叫……”之类的注释，有助患者识别错误并迅速纠正，并进行正确命名。纠正错误所用的时间包含在总时间中。
·如果患者无法理解任务中的要求，或无法执行任务，则可以跳过此测试，并在评分表上计入60 s。
［子测试Ⅷ：延迟回忆］
指导语：让我们再回想一下您最初看到的那些对象，您能记起哪一个？开始时我向您出示的图板上的对象有哪些？
提示：
·指示患者必须回忆图板上显示的所有对象（用于子测试Ⅰ和学习阶段），而不仅是子测试Ⅱ中没回忆起的对象。
·如果患者在该子测试中重复出现子测试Ⅰ和Ⅱ中对象的错误命名，则可标记为正确答案。
·测试者通过说“对”或“非常好”来确认正确的答案。
·如果出现所命名的对象不在图板上，应与患者进一步确认，如确实不在，则将确认的对话记录在评分表中。
·测试者在任何情况下都不得出示图板，或给患者提供没有被回忆起的对象的间接线索及对象数等。
［子测试Ⅸ：再认］
指导语：“为了让您更容易完成，我要给您看另一块图板，上面有很多东西。您在测试开始时看到的所有对象都包含在内，看看您能否找到它们，指出并再次说出它们是什么，请现在开始。”（附图3-6-4）
提示：
·再次询问子测试Ⅰ中图板上显示的所有对象。
·确保患者使用示指逐行仔细核查图板。
·指导患者指出并命名所识别出的每个对象。
·当患者重复错误命名时，将子测试Ⅰ、Ⅱ和Ⅷ中命名错误的对象标记为正确。
［SKT实施总体建议］
·每个子测试必须用适合患者的语言进行解释。指导语可以重复或转述，应确定患者在进行子测试前已完全理解。
·测试者应在适当的时候鼓励和支持患者。例如，“那很好”，“是的，请继续”，“或许可以更快一点”，或“对的”等。
·在注意力子测试（Ⅰ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ，Ⅶ）的说明中，必须强调尽可能快速准确地完成任务，每个子测试的最长测试时间限制为60 s。
·当患者在子测试中出现错误时，必须立即纠正。纠正时间应尽可能短，纠正期间继续计时。
·只要患者在识别子测试（Ⅰ，Ⅱ，Ⅷ，Ⅸ）对象时出现的错误在合理范围内可以被接受，则不应被视为错误。
·在记忆子测试Ⅱ，Ⅷ或Ⅸ中，每个子测试的最长测试时间限制为60 s；当回忆的对象错误时，测试者必须询问该对象是否确实在图板中展示过；如果患者确认这一点，该错误将在评分表中被记录为混淆项。
·测试者必须确保患者无法看到评分表上记录的内容。
·如果重度精神障碍患者无法在60 s内完成子测试，则可允许其继续进行，以免感到挫败。（但在评分表中记录时间仍为60 s）。
·当患者尽最大努力，好像是在玩一个有挑战性的游戏时，就已经达到了可能的最佳状况。
附件3-6-2 SKT评分结果的解释（附表3-6-1～附表3-6-3）
附表3-6-1 SKT总分的分级（根据ICD-10和DSM-Ⅳ中的术语）
附表3-6-2 SKT记忆子测试得分的解释
附表3-6-3 SKT注意力子测试得分的解释
附图3-6-1 子测试Ⅰ的图板（A形式）
附图3-6-2 子测试Ⅲ和Ⅳ的放置数字块（A形式）
附图3-6-3 子测试Ⅴ的重新放置数字块（A形式）
附图3-6-4 子测试Ⅸ的图板（A形式）
（胡静超 郭起浩）