五、临床应用
2019年De Roeck等发表于Alzheimer's Research&Therapy的一项综述基于31篇文章，总结认为Mo CA在记忆门诊中筛查能力表现良好（识别MCI敏感性达84%，特异性达74%），而在人群筛查中MoCA的敏感性和特异性更优（敏感性达97%，特异性达82%），同时提出MoCA在筛查早期AD的特异性较低，文中推荐MoCA作为基于人群筛查MCI、AD的研究中最为合适的首选量表。
MoCA的分界值有争议，22分似乎比26分好，贾建平等（2012）进行了基于社区的大样本调查，共8 411例65岁及以上的社区老人，6 283例认知功能正常，1 687例MCI，441例痴呆。划界分：教育程度为文盲者，13／14分；1～6年者19／20分；≥7年者24／25分，敏感性83.8%，特异性80.5%。笔者2009调查教育程度在5年≤教育程度≤8年、9年≤教育程度≤12年、教育程度≥13年的老人中，MoCA总分的划界分分别为≤21分、22分、23分，得到的识别MCI的敏感性为76.0%（其中识别aMCI-s的敏感性70%，识别aMCI-m的敏感性93%，识别naMCI的敏感性55%），特异性为80%。
与MMSE一样，Mo CA的分析指标是总分：把右侧栏目中各项得分相加即为总分，满分30分。量表设计者的英文原版应用结果表明，如果受教育年限≤12年则加1分，最高分为30分，≥26分属于正常。MoCA已经在国内不少单位使用，常常采用项目分代替因子分的情况。事实上，项目分并不反映相应的认知领域，如MoCA的简短连线项目和相似性项目与完整的连线测验和相似性测验相关性极低。所以，MoCA不能用于区分MCI亚型。MoCA所有项目不计时，而信息加工速度是执行功能（VCI-ND主要缺损领域）最敏感的指标。Sarah T.Pendlebury（2012）等以NINDS-CSN的VCI标准化神经心理测验为金标准诊断V-MCI，91例TIA或卒中患者，39例（42%）有MCI，其中多领域19例，单领域20例，MoCA的敏感性77%，特异性83%，ACE-R的敏感性83%，特异性73%，由于缺乏加工速度指标，这2种筛查测验对单领域受损MCI不敏感。
MoCA的另一个缺点是文盲和低教育老人中部分项目不适合，如模仿立方体和画钟对于没有书写经验的老人是不能完成的，连线和相似性的指导语也不容易为低教育老人所理解。虽然信息加工和反应速度是naMCI最敏感的指标之一，MoCA的所有项目是不计时的，总耗时数的延长往往被忽视了。低教育者人为加1分或2分，保持原来的划界分，显然不能解决文盲老人的评估问题。唐牟尼教授发表在中华精神科杂志（2014）上，针对广州市老城区、新城区、郊区分层整群抽样的2 111名老人的流行病学调查发现，文盲组人口占40%，小学组人口占38%，中学及以上组人口只占22%，作者的结论之一是文盲组MCI的识别，MMSE优于MoCA，另2组无显著差异。王华丽教授发表在科学世界杂志（Scientific World Journal）上的小样本研究得到类似结果。贾建平教授2012年发表的常模，识别MCI的划界分，文盲者仅13／14分；显然不是增加1～2分可以调整过来的。
MoCA的临床应用，不局限于AD，在帕金森病（PD）、艾滋病毒相关的神经认知障碍疾病、亨廷顿病、多系统萎缩、中度至重度颅脑外伤患者、卒中后认知功能障碍等疾病中均显示了良好的诊断性能。
MoCA可提供有关有助于艾滋病毒相关的神经认知障碍疾病诊断的一般认知功能障碍的信息，Rosca（2019）提出，MoCA得临界值设定低于最初设定的26分可能表现更佳，因其可以降低假阳性率并提高诊断准确性。PD的认知障碍可波及1个至多个认知域，年龄的增长也是重要的预测指标，帕金森病痴呆症（PD-D）的累积患病率在病程20年后可能高达80%，尽管PD中所有认知领域均可能受到影响，但执行力、注意力、视觉空间技能和记忆力通常表现出更严重的损害，而与阿尔茨海默氏病（AD）相比，语言的损害较小。国际帕金森症和运动障碍协会（MDS）为PD-D和轻度认知障碍（PD-MCI）建立了特定的诊断标准，为寻找最合适PD的认知评估量表，Skorvanek等受MDS委托对认知评估量表的性能进行评估，并提出使用建议，在纳入研究的12种量表中，MoCA、Mattis痴呆评定量表（the Mattis dementia rating scale second edition）和帕金森病认知评估量表（the Parkinson's disease-cognitive rating scale）属于较全面、可靠的整体认知评估，因而作为推荐量表。进入老年期以后，躯体和精神疾病增多，轻度的视听力障碍、脑动脉硬化、情绪问题等相当普遍，从而对细致的敏感的认知功能检测结果产生一定的影响，增加了MCI识别和界定的难度，这也是影响各种筛查测验的敏感性和特异性的共同原因。因为筛查量表的项目与编制原则都相对简单，现有筛查量表有许多局限性（如许多项目不能用于文盲老人），有些研究者认为可以自己编制有自主知识产权的版本，比如，跨文化版本或低教育版本，这需要认知心理学的理论创新与团队力量的推广，否则很难成功。
附件3-3-1 蒙特利尔认知评估量表（MoCA）的使用说明
1.交替连线测验
指导语：“我们有时会用‘123……’或者汉语的‘甲乙丙……’来表示顺序。请您按照从数字到汉字并逐渐升高的顺序画一条连线。从这里开始［指向数字（1）］，从1连向甲，再连向2，并一直连下去，到这里结束［指向汉字（戊）］”。
评分：当患者完全按照“1-甲-2-乙-3-丙-4-丁-5-戊”的顺序进行连线且没有任何交叉线时给1分。当患者出现任何错误而没有立刻自我纠正时，给0分。
2.视空间技能（立方体）
指导语（检查者指着立方体）：“请您照着这幅图在下面的空白处再画一遍，并尽可能精确”。
评分：完全符合下列标准时，给1分；只要违反其中任何一条，即为0分。
（1）图形为立方体结构。
（2）所有的线都存在。
（3）无多余的线。
（4）相对的边基本平行，长度基本一致（长方体或棱柱体也算正确）。
3.视空间技能（钟表）
指导语：“请您在此处画一个钟表，填上所有的数字并指示出11点10分”。
评分：符合下列3个标准时，分别给1分；如果违反其中任何1条，则该项目不给分。
（1）轮廓（1分）：表面必须是个圆，允许有轻微的缺陷（如，圆没有闭合）。
（2）数字（1分）：所有的数字必须完整且无多余的数字；数字顺序必须正确且在所属的象限内；可以是罗马数字；数字可以放在圆圈之外。
（3）指针（1分）：必须有两个指针且一起指向正确的时间；时针必须明显短于分针；指针的中心交点必须在表内且接近于钟表的中心。
4.命名
指导语：自左向右指着图片问患者：“请您告诉我这个动物的名字”。
评分：每答对一个给1分。正确回答是：①狮子；②犀牛；③骆驼或单峰骆驼。
5.记忆
指导语：检查者以每秒钟1个词的速度读出5个词，并向患者说明：“这是一个记忆力测验。在下面的时间里我会给您读几个词，您要注意听，一定要记住。当我读完后，把您记住的词告诉我。回答时想到哪个就说哪个，不必按照我读的顺序”。把患者回答正确的词在第一试的空栏中标出。当患者回答出所有的词，或者再也回忆不起来时，把这5个词再读一遍，并向患者说明：“我把这些词再读一遍，努力去记，并把您记住的词告诉我，包括您在第一次已经说过的词”。把患者回答正确的词在第二试的空栏中标出。
第二试结束后，告诉患者一会儿还要让他回忆这些词：“在检查结束后，我会让您把这些词再回忆一次”。
评分：这两次回忆不记分。
6.注意(https://www.daowen.com)
（1）数字顺背广度：指导语：“下面我说一些数字，您仔细听，当我说完时您就跟着照样背出来”。按照每秒钟1个数字的速度读出这5个数字。
（2）数字倒背广度：指导语：“下面我再说一些数字，您仔细听，但是当我说完时您必须按照原数倒着背出来”。按照每秒钟1个数字的速度读出这5个数字。
评分：复述准确，每一个数列分别给1分（注：倒背的正确回答是2-4-7）。
（3）警觉性：指导语：检查者以每秒钟1个的速度读出数字串，并向患者说明：“现在我朗读一组字母，每当我读到A时请用手敲打一下。其他的字母不要敲打”。测试员以每秒钟1个数字的速度朗读字母序列。
评分：如果完全正确或只有一次错误则给1分，否则不给分（错误是指当读A的时候漏敲，或读其他字母时误敲）。
（4）连续减7：指导语：“现在请您做一道计算题，从100中减去一个7，而后从得数中再减去一个7，一直往下减，直到我让您停下为止”。如果需要，可以再向患者讲一遍。
评分：本条目总分3分。全部错误记0分，一个正确给1分，2～3个正确给2分，4～5个正确给3分。从100开始计算正确的减数，每一个减数都单独评定，也就是说，如果患者减错了一次，而从这一个减数开始后续的减7都正确，则后续的正确减数要给分。例如，如果患者的回答是93-85-78-71-64，85是错误的，而其他的结果都正确，因此给3分。
7.句子复述
指导语：“现在我要对您说一句话，我说完后请您把我说的话尽可能原原本本地重复出来［暂停一会儿］：我只知道今天李明是来帮过忙的人”。患者回答完毕后，“现在我再说另一句话，我说完后请您也把它尽可能原原本本的重复出来［暂停一会儿］：狗在房间的时候，猫总是躲在沙发下面”。
评分：复述正确，每句话分别给1分。复述必须准确。注意复述时出现的省略（如，省略了“只”“总是”）以及替换／增加（如“我只知道今天李明……”说成“我只知道李明今天……”；或“房间”说成“房子”等）。
8.词语流畅性
指导语：“请您尽量多地说出以‘发’字开头的词语或俗语，如‘发财’。时间是1 min，您说得越多越好，越快越好，尽量不要重复。”
评分：在1 min内说出11个或者更多的词语则记1分。同时在空白处记下患者的回答内容。
9.抽象 让患者解释每一对词语在什么方面相类似，或者说他们有什么共性。指导语从例词开始。
指导语：“请您说说橘子和香蕉在什么方面相类似？”如果患者回答的是一种具体特征（如，都有皮，或都能吃等），那么只能再提示一次：“请再换一种说法，他们在什么方面相类似？”如果患者仍未给出准确回答（水果），则说：“您说的没错，也可以说他们都是水果。”但不要给出其他任何解释或说明。
在练习结束后，说：“您再说说火车和自行车在什么方面相类似？”当患者回答完毕后，再进行下一组词：“您再说说手表和尺子在什么方面相类似？”不要给出其他任何说明或启发。
评分：只对后两组词的回答进行评分。回答正确，每组词分别给1分。只有下列的回答被视为正确：“火车和自行车：运输工具；交通工具；旅行用的。”“手表和尺子：测量仪器；测量用的。”
下列回答不能给分：“火车和自行车：都有轮子。”“手表和尺子：都有数字。”
10.延迟回忆
指导语：“刚才我给您读了几个词让您记住，请您再尽量回忆一下，告诉我这些词都有什么？”对未经提示而回忆正确的词，在下面的空栏中打钩（√）作标记。
评分：在未经提示下自由回忆正确的词，每词给1分。可选项目：
在延迟自由回忆之后，对于未能回忆起来的词，通过语义分类线索鼓励患者尽可能地回忆。经分类提示或多选提示回忆正确者，在相应的空栏中打钩（√）作标记。先进行分类提示，如果仍不能回忆起来，再进行多选提示。例如：“下列词语中哪一个是刚才记过的：鼻子，面孔，手掌？”各词的分类提示和／或多选提示见附表3-3-1。
附表3-3-1 各词的分类提示和／或多选提示
评分：线索回忆不记分。线索回忆只用于临床目的，为检查者分析患者的记忆障碍类型提供进一步的信息。对于提取障碍导致的记忆缺陷，线索可提高回忆成绩；如果是编码障碍，则线索无助于提高回忆成绩。
11.定向
指导语：“告诉我今天是什么日期”。如果患者回答不完整，则可以分别提示患者：“告诉我现在是［哪年，哪月，今天确切日期，星期几］”。然后再问：“告诉我这是什么地方，它在哪个城市？”
评分：每正确回答一项给1分。患者必须回答精确的日期和地点（医院、诊所、办公室的名称）。日期上多一天或少一天都算错误，不给分。
附件3-3-2 MoCA北京版记录纸
（黄钰媛 黄 琳 郭起浩）