二、评价
虽然很多研究已经使用生物标志物（如脑脊液Aβ42水平）来预测MCI患者的认知下降或进展为AD型痴呆的过程，但是其仍有很多限制。首先，确定这些生物标志物的截断值和诊断准确性尚在进行中（尚无国际共识）；其次，医院的条件与患者的接受度影响这些检查手段的普及；再次，即使已经完成生物标志物的检查，对如何合理应用这些指标评估认知下降和进展的认识也不足。故MCI的神经心理测验仍然是非常有用的检查方法。
AD型MCI的神经心理测验有助于了解AD病理过程，纵向认知评估结果不仅对于诊断的准确性很重要，而且有利于评估患者对治疗的反应。测验通常涉及5个认知领域：注意、记忆、空间、语言、执行功能。针对每个认知领域有经典测验推荐。其中情景记忆损害是最具AD预测价值的指标，是AD前驱期核心症状。文献中已经报道的、用来评估情景记忆的常用方法有：听觉词语学习测验（auditory verbal learning test，AVLT）、逻辑记忆测验（logical memory，LM）、Rey-Osterrieth复杂图形测验（complex figure test，CFT）、词语配对联想学习测验、韦氏记忆测验修订版（Wechsler memory scale revised，WMS-R，1987）、Alzheimer病联合登记组织（consortium to establish a registry for Alzheimer disease，CERAD）采用CERAD的10词语回忆分测验（CERAD-CWL，要求对10个词语进行长时延迟回忆）（Shankle，2005）。美国NIA-AA 2011年推荐的情景记忆测验的有5种：自由和线索选择性提醒测验、Rey听觉词语学习测验（RAVLT）、加州言语学习测验（CVLT）、逻辑记忆测验（LMT）、非语言材料（如Rey复杂图形之延迟回忆）回忆。
目前AVLT最重要的应用是识别轻度认知功能损害（MCI）。MCI的识别对于AD的早期诊断、早期治疗有重要意义。MCI研究用诊断标准要求“有记忆减退的客观证据”，通常用AVLT的延迟回忆得分少于年龄和教育程度匹配组的“均数-1.5标准差”来表示。延迟回忆被认为是AD认知功能损害最早、最敏感的指标。Tierney通过对123名有记忆损害主诉的非痴呆老人随访2年，有24%发展为AD，分析基线时样本的神经心理测验表现，以CVLT的延迟记忆得分最有意义，预测准确性为89%。Visser编制临床前AD诊断量表（PAS）由患者年龄、MMSE总分、总体严重度量表、认知测验、影像学呈现颞叶内侧萎缩和APOE基因型6个部分组成，其认知测验由听觉词语学习测验和1～3种其他认知领域测验（如Stroop色词测验）组成。CVLT的词语延迟回忆在认知下降（MCI转化为AD）和认知稳定（MCI未转化为AD）两组间最具鉴别力已经被多个纵向调查所证实。
20多年来我们已经积累了6千多例AVLT评估资料，其中部分遗忘型MCI（aMCI）每年进行随访评估，以aMCI向AD的转化率作为主要判断标准、以aMCI的识别率、非aMCI向AD的转化率（即遗漏率）及向正常认知状态的转化率（即逆转率）作为辅助判断标准，分析不同测验、不同指标作为aMCI识别的操作性诊断依据，获得以下结论：延迟回忆优于即刻回忆、结合结构影像学检查证实延迟回忆得分（而不是即刻回忆得分）与海马萎缩程度最相关；对于高龄老人长延迟回忆与短延迟回忆具有等效性，而低龄老人长延迟回忆的效力优于短延迟回忆；AVLT单一测验比组合测验（如AVLT+复杂图形回忆）更有利于筛选患者与预测转化；短延迟回忆与长延迟回忆均有AD预测价值。
长延迟回忆由于过度敏感而容易出现假阳性，故线索回忆与元记忆部分可以辅助长延迟自由回忆指标。线索回忆有5种：①1对1类别再认，如回忆“锣鼓”一词时，问刚才学习的词语中乐器是哪一种；②1对多类别再认，如表4-3-1的N6；③多选再认，如回忆“锣鼓”一词时，问刚才学习的词语是“二胡、钢琴、锣鼓”中的哪一个；④首字母再认，如果是回忆英文单词，可以问问刚才学习的词语中“B”开头的词语是哪一个；⑤是／否再认，如表4-3-1的N7。目前认为，就其线索强度来说，类别再认比较弱而是／否再认最强，多选再认比较适中。(https://www.daowen.com)
元记忆有4种：①任务难度判断（ease-of-learning，EOL）；②学习程度的判断（judgement-of-lear ning，JOL）；③提取自信度判断（judgement-of-confidence，JOC）；④知晓感判断（feeling-of-knowing，FOK）。上表的元记忆检查是否有助于SCD或MCI的诊断，正在分析中。
综上所述，采用AVLT判断AD所致aMCI的情景记忆受损是最常用的，恰当的客观指标是AVLT延迟回忆与再认得分，短延迟回忆与长延迟回忆具有等效性，即刻记忆指标、线索回忆指标、学习能力指标与元记忆得分情况的临床意义有待进一步研究。
我们应用AVLT中文版检查正常老人，发现高教育的老人的延迟回忆优于短时回忆，即随着时间间隔延长，记忆成绩不是下降而是提高，这种反跳现象（rebound phenomenon）在AD患者和遗忘型MCI患者中是没有的。教育程度低或文盲老人的AVLT表现差异比较大，标准差甚至大于均数，不能用于低教育老人MCI的识别是AVLT的主要缺点，为了弥补这一缺点，我们还编制了AVLT的图片版，即以图片显示记忆材料，测验过程与分析策略和AVLT相似，图片短时记忆和延迟回忆识别MCI也相当敏感，且测验员之间一致性和可接受性（完成率）更佳，但是目前国际上使用AVLT图片版的还非常少。
（郭起浩）