反应偏差与次优表现评估
神经心理学家经常被要求评估被试损伤的性质和严重程度，因为继发获益（secondary gain）是一个问题，例如，那些曾经涉及人身伤害诉讼的人，那些追究长期残疾险或雇佣补偿金的人，或者是在刑事伤害诉讼中作为被赡养的人。因此，也越来越需要向神经心理学家征询意见，以确认这种情况下的认知障碍是真实的还是伪装的，也就是这些接受评估者是否夸大或者捏造了损害。出现这种趋势的原因，部分是由于临床医生越来越意识到在不同情况下可能遇到的次优表现（suboptimal performance，SOP）——被试在测试中没有表现出他的最佳能力，出现的频率增加。例如，2002年Mittenberg等的调查发现，在人身伤害诉讼或者工伤赔偿的情况下进行评估的人中，约30%的人可能是伪装损害。Larrabee（2005）报道40%左右的被评估者是轻度脑外伤（TBI）。此外，由于神经心理学评估筛查方法的多样性和实用性，以及人们强烈意识到对那些当事人进行评估的要求和审查越发频繁，这些因素也促使人们越来越关注SOP。同时，也使得相关机构要求临床医生要明确处理SOP，将更严格的循证标准应用于医疗法律领域SOP的评估筛查。值得注意的是，SOP一词包含了未达最优表现的任何情况，包括躯体化、转换障碍、人为性疾病（伪病症），或与继发获益没有直接关系的其他形式的主观能动性不足等。装病只是SOP的众多解释之一，并不是SOP的同义词。
关于装病／诈病诊断的不同定义和标准已经出版，最著名的是《精神障碍诊断与统计手册-第五版》（DSM-Ⅴ；美国精神病协会，2013）。根据手册中的定义，“装病是一种故意制造虚假或者极端夸大躯体或者心理症状，由外界刺激所驱使，诸如逃避服兵役的责任、回避工作、获取经济赔偿、规避刑事起诉或取得管制药物。”对于诊断标准，DSM-Ⅴ指出如果有下列各项的任何组合应当被强烈怀疑是装病：①法医学背景；②自述的压力或伤残与客观检查结果有显著差异；③在诊断评估和遵守医嘱治疗方案上缺乏合作；④存在反社会人格障碍。诊断标准所存在的问题包括与神经心理学缺乏相关性（相对于精神病学）背景，评估被试的内在状态存在困难，有意识和无意识的动机对被试行为影响的可能性，以及捏造或夸大的损伤与真正的损伤共存的可能性。
这些局限性促使研究人员和临床医生为装病提供了不同的定义和标准。Slick等（1999）提出了一套诊断标准，明确了一些提示可能的、很可能的及确定的伪装认知障碍的心理测量、行为及其相关数据，用于临床实践和临床研究对象的界定。他们对伪装神经认知功能障碍（MND）的定义和标准见表15-0-1。虽然这些标准尚未被普遍接受，但研究人员越来越多地使用这些标准。因此，在应用SOP评估的心理测量学属性的相关文献中发挥重要作用。
表15-0-1 可能、很可能或明确的伪装神经认知障碍的定义和标准
（续表）
(https://www.daowen.com)
随着神经心理学数据和观点在医学法律领域的广泛应用，人们对SOP检测方法的兴趣迅速增长。SOP的检测方法主要有两种。第一种方法所用的指标来自传统的测量方法。第二种方法则是专门为检测SOP而发展的指标。这两种方法都依赖于不一致性的检测；也就是说，被试在测试中的表现与健康人或某种类型神经损害的患者的预期表现不一致。
临床医生在临床实践中选择使用SOP方法时，应确保其有效性。理想情况下，与临床实践相似的、不受二次获益影响的、具有代表性的大样本数据（例如，轻度TBI的非诉讼患者），可以为临床测量方法提供参照，这至少表明，在真正受损害的被试中“无效”得分的很少，进而可以估计这种分数假阳性（false positives）的可能性。不幸的是，那些来自大的、直接适用的、非诉讼的临床样本数据对于大多数测量方法都不适用，而且特异性的特征仍然不充分。补充的特异性数据应该是关于敏感性的信息，但很多关于SOP的研究和正常值数据都是来源于方便取样的模拟样本（如“装病”的大学生），而不是真正的装病临床案例。这种类似的样本往往与临床上所见的人口统计学和经验不符，而且这些受试者可能没有以可信的方式假装功能障碍的强烈动机。因此，当被应用于临床实验时，模拟研究倾向于过高估计一项测试的敏感性。即使使用了已知的群体（例如，用定义明确的标准确定被试。如Slick等的标准，1999）或差异患病率设计（例如，诉讼与非诉讼被试），也可能会出现问题，因为调查结果可能是基于被试的极端表现模式和症状，因此可能对更微妙的响应失真（response distortions）不够敏感。因此，敏感性和特异性一样，在许多测量方法中仍然没有得到充分地表示。
敏感性和特异性关系到有效性研究中测量的表现，在有效性研究中，参与者的实际状态是已知的或者假设的。当敏感性和特异性被合理地很好地表示时，这些有效性数据需要被转化为更具临床相关性的指标，如阳性、阴性预测能力，以反映临床医生使用测试结果预测实际动机的真实评估环境。阳性、阴性预测值是指被试的分数是否反映了所关注的状况（例如装病）的可能性。例如，如果特异性在某个特定的分界值为85%，那么在该阈值的假阳性率为15%（100%-85%）。根据临床情况（如补偿性和非补偿性）的不同，对装病和其他类型的SOP的基础率（base rate）的估计会有很大不同。15%在一般临床环境中可被认为是可疑的基础率的下限。早些时候引用的30%可以被看作是在非诉讼和医疗-法律混合的实践环境下推荐的对基础率的估计。45%的基础率可能是指专门针对寻求赔偿的情况时的推荐使用。一般而言，分界线分数的选择可以使假阳性最小化，同时仍保持足够的敏感性来检测SOP。
一般来说，随着基础率的上升，阳性预测精准度会上升，而阴性预测精准度会下降。预测精准度的指标表明，当测试作为一种选择具有特定条件的个体的方法时，相较于随机选择所改进的程度。表15-0-2给出了3个假设测试（A、B和C）在15%、30%和45%的基础率假设下的阳性预测准确性（PPP）和阴性预测准确性（NPP）。假定次优表现的基础率为15%（即正常表现的基础率为85%），这意味着，即使是从一大批被试中随机选择，也有85%的机会选择一个愿意合作的人。NPP值是相当高的，尽管理论上这些值不能低于85%，这是正常情况下的假定基础率。在所有任务中用来识别SOP的界线（PPP）提高了选择的准确性，这超出了基于随机选择的预期（随机选择只会在15%的情况下对可疑工作产生“命中”）。然而，15%的基础率的PPP列证明，在任何任务中，准确率都不会超过80%。在测试A中，PPP约为70%，这意味着，有了这个临界分数，大约每10人中有3人会被错误地识别为SOP。在测试B中，情况更糟，10个真实的人中有5个被错误地贴上了“可疑”的标签。在SOP基础率较高的情况下，PPP值会增加，尽管在基础率为30%的情况下，只有测试A和C才能满足足够的科学标准（PPP≥80%）。当基础率假定为45%时，PPP在所有任务中都是高的。
表15-0-2 在3个测试中可疑表现的临界点以及在3个次优性能的基础率下的敏感性、特异性和预测能力的指标
