【肺活体组织检查与诊断】
弥漫性肺部疾病种类繁多，且一些疾病影像表现大致相仿。一部分疾病可从病史、临床症状、体征、实验室检查以及影像表现而得到诊断；但还有一部分病人虽然经过各种努力，包括肺外各种活体组织检查、试验性治疗，甚至较长时间的临床观察仍不能确诊，从而影响对这些病人的及时治疗和预后的判断，因此就需做肺活体组织检查来确诊。肺活体组织检查的方法包括经纤支镜肺活检、经皮肺活检和开胸肺活检。
1.经支气管镜检查
支气管镜检查即利用光学照明系统或内窥镜，观察气管-支气管树内腔。纤维支气管镜（纤支镜）问世的早期，其使用范围仅限于诊断支气管内可见性肺癌。以后发展为纤支镜肺活检，诊断周边型肺癌及弥漫性肺疾病以及一些不明病因的肺部疾病。随着时间的推移和医生们积累起来的丰富经验，发现纤支镜除对肺疾病有重要诊断价值外，还有着其他方法不能解决的、唯有纤支镜能治疗的宝贵作用，因而纤支镜越来越受到人们的重视。
支气管镜检查常导致低通气和氧合功能降低，严重者会出现CO2潴留和低氧血症，这在局部麻醉下支气管镜刚过声门时最明显。原有慢性肺疾病者，低氧血症会更加严重，甚至诱发致死性心律失常。因此，对于接受支气管镜检查的患者，尤其是高龄和原有心肺疾病或一般情况较差者，应持续进行动脉血氧饱和度和心电监护。每个受检的患者均应常规吸氧，如果患者吸氧后或经机械通气给氧后动脉血氧饱和度仍达不到95%以上，不应勉强行支气管镜检查。
支气管镜检查过程中应调整给氧流量，使血氧饱和度维持在90%以上，如果血氧饱和度低于90%，且不能被吸氧或机械通气纠正时，应及时停止手术。原有肺部疾病的患者进行支气管肺泡灌洗时，更易发生低氧血症，其严重程度与手术持续时间和灌洗所用的液体量有关。气管镜手术结束后，应密切观察患者至少4 h，并给予吸氧，保持动脉血氧分压在60 mmHg（1mmHg=133.32 Pa）以上。PaCO2明显升高者可给予静脉滴注尼可刹米（可拉明）或呼吸机通气支持。
危重病人术前应将电解质调整到接近正常水平，严重低血钾可造成心脏停搏。尤其心肺功能极度不全和使用人工通气的危重病人，其心脏功能已处于临界水平，更容易发生危险，此时对心脏的监护十分重要。术中如发生危象应立即停止操作进行抢救。
2.支气管肺泡灌洗（BAL）
支气管肺泡灌洗是利用支气管镜向目标肺段的肺泡内灌入生理盐水并回收，分析回收液体的细胞分类、病原微生物、蛋白成分等，有助于确诊间质性肺疾病、不明原因的肺部感染或其他诊断不明的肺弥漫性病变。通常在需要灌洗的支气管腔内（通常为右中叶或左舌段的段支气管开口）用注射器分3～5次共注入100 mL或150 mL 25～37℃的生理盐水，用100 mmH2O（1 mmH2O=9.81 Pa）左右的负压回收至串联容器内。中叶或舌叶的液体回收量应达到灌注总量的40%～60%，其他叶段的回收液也应在30%以上。影响回收量的因素主要为支气管的通畅程度、回收的负压及气道反应性。有确诊价值或意义较大的结果包括：
（1）找到感染原，如卡氏肺孢菌；
（2）找到肿瘤细胞；
（3）BALF呈牛乳状，PAS染色阳性，提示肺泡蛋白沉积症；
（4）肺泡巨噬细胞吞噬红细胞，提示肺含铁血黄沉着症；(https://www.daowen.com)
（5）石棉小体计数＞1个/mL，提示石棉肺等。
BAL中细胞分类计数的改变对分析ILD类别有一定意义（表1-2-4）。BAL中淋巴细胞显著增多（40%）提示慢性过敏性肺泡炎。对BAL中淋巴细胞计数升高的病例应进一步分析T淋巴细胞亚型，如以T淋巴细胞增高为主，则提示结节病。特发性肺纤维化BAL中性粒细胞比例增加。
表1-2-4 BAL中细胞计数的意义
+：增加；N：正常。
BAL细胞分类的特征性改变对于分型有一定意义。支气管肺泡灌洗还可以发现感染性肺病的病原体、癌细胞、含铁血黄素细胞等。对于职业性肺病来说，BAL可以发现一些引起肺病变的无机粉尘，有助于病因诊断。BAL吸出乳状液体，光镜检査发现嗜伊红颗粒体，可诊断肺泡蛋白沉着症。兰学立等回顾性分析了57例DILD患者的临床资料后，认为支气管肺泡灌洗液中淋巴细胞比例增高的IPF患者对于激素治疗反应好，预后佳；ALF中性粒细胞比例增高者，则对激素治疗反应不佳，预后差。
3.经纤支镜肺活检
对于肺部弥漫性病变及高度怀疑结节病者，可选取病灶密集的肺区域，或在右肺中叶、左肺舌段活检。应尽量将活检钳伸至肺外周，才能取得较满意的肺组织，但应注意避免夹破脏层胸膜引起气胸。一般可在透视下将活检钳缓慢送至肺外周近胸壁处，当阻力稍大不能前行时后退2 cm，张开活检钳，再向前伸1 cm左右活检，多可避免夹破胸膜。当活检钳夹住胸膜时，患者多感觉有明显胸痛，此时应立即张开活检钳，放弃活检；并后退1～2 cm以上才可再开始活检。对于弥漫性病变，可不通过透视，直接将活检钳伸至病变区域进行活检，但经验不足者常难采集到满意组织，且发生气胸的概率也较高
4.开胸肺活检
对于间质性肺疾病，取得病理学诊断是十分重要的。开胸肺活检当然是理想的方法。开胸肺活检确诊率为92%，严重并发症发生率不到3%，死亡率低于1%，但由于创伤较大等原因不易广泛开展。最近经胸腔镜活检被广泛推广，因为该方法标本大小与开胸肺活检相似，但并发症大大减少。经纤支镜肺活检操作简便，安全性高，且便于复查。但由于标本量太少，有时不能明确诊断。因此是否进行肺活检以及选择何种方法肺活检应根据患者病情和全身情况斟酌进行。
特别需要强调的是，如患者存在经典的影像学特征，如双肺基底部和外周的网状异常阴影、蜂窝肺和收缩性肺不张，符合IPF诊断，则不需要行肺活检。
由于影像学和其他实验室技术的进步，通过详细的病史询问、体格检查以及有关检查使一些间质性肺疾病的诊断由此建立，从而避免了肺活检。