【临床表现】
1.症状和体征
COP通常亚急性起病，病程多在3个月内，病情常较轻，临床表现多样，往往不具有特异性，病初常有发热、咽痛、干咳、全身乏力、食欲缺乏和体重下降等流感样症状，易被误诊下呼吸道感染。咳痰、胸痛、肌痛、关节痛、夜间盗汗及气胸不常见，因此伴有关节及肌肉疼痛时应首先排除结缔组织病所致。咯血为罕见重症表现。也有文献报道COP患者起病可呈暴发性，临床表现为ARDS，病情很快进展为呼吸衰竭，甚至需要机械通气治疗。COP患者的临床表现缺乏特异性，甚至部分患者无任何临床症状，而在体检时X线胸片发现，因此诊断常被延迟。肺部听诊时可闻及局限性或广泛性湿性啰音，约2/3患者肺部听诊可闻及吸气末Velcro啰音，多位于两肺中下部。偶有哮鸣音及支气管呼吸音。部分患者可无阳性体征。与特发性肺纤维化不同，COP常无杵状指，发绀比较少见。大多数COP无典型肺外临床表现。
2.实验室检查
（1）常规检查：常见白细胞计数轻中度升高，中性粒细胞比例增加，30%～50%的患者血沉明显加快，C反应蛋白升高，极少部分患者ANA和RF阳性。
（2）支气管肺泡灌洗：肺泡灌洗液的特征表现为细胞数增多，细胞分类中淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞比例增加，故称为“混合性增高”。其中以淋巴细胞增多最为显著（20%～40%），其次是中性粒细胞（约10%）、嗜酸粒细胞（约5%），其他细胞如肥大细胞、浆细胞也有轻度上升。T淋巴细胞亚群检测显示淋巴细胞被激活，淋巴细胞的比例高于IPF而巨噬细胞数减少，出现泡沫巨噬细胞，CD8+上升，CD4/CD8比值下降（CD4+/CD8+＜1）。研究发现，COP患者与IPF患者相比BALF中TNF-α明显升高，在治疗后可降低。
（3）肺功能：肺通气功能测定主要表现为轻至中度限制性通气功能障碍和弥散功能降低，可存在轻中度肺活量降低。有吸烟史或COPD的患者可同时出现阻塞性通气功能障碍。约有90%患者可出现静息或运动后轻度低氧血症或Ⅰ型呼吸衰竭，疾病进展过程中可出现严重低氧血症及第1秒用力呼气容积升高，但仍有肺功能正常的病例，比较少见。
3.影像学检查
COP的影像学特点为多态性、多发性、多变性、多复发性、多双肺受累。
（1）X线胸片
几乎所有的病例X线胸片都有异常阴影，X线表现多种多样，没有特异性。常见的影像学表现包括：
①多发斑片状肺泡实变影（典型病变），病变大小不等，大部分病变表现为双侧斑片状浸润影密度从磨玻璃影到肺泡实变影不等，以两下肺、胸膜下、肺野外带及沿血管支气管周围分布为主。单侧或双侧肺部病变可见轻度扩张的支气管。大多数COP病灶具有明显游走性，包括大小和形态的变化，游走性是COP较为特征性的影像学改变。
②单独局灶结节影或肿块影（局灶性病变），10 mm大小不等可多发，病变多见于上叶，沿血管支气管束分布，大多数边缘不规则，伴支气管充气征和胸膜尾征，部分肿块或结节内可形成空洞，呈大叶性肺炎样分布，可能与合并感染有关。
③弥漫性渗出影（渗出性的COP），多由肺间质病变与小的肺泡实变影相叠加，起初多为胸膜下的网状影，后期少部分可出现蜂窝肺。少数表现为间质性阴影改变，多发性局灶性肿块影。极少数患者呈弥漫的粟粒状。胸水或过度充气征则少见，肺容积正常。
Cordier等将COP患者的X线胸片特点划分3个类型并提出应该注意的鉴别诊断疾病：
①多发性斑片状肺炎型：此型为COP典型的X线表现，常呈游走性，有时有空气支气管征，此型应与慢性嗜酸性粒细胞性肺炎、肺淋巴瘤鉴别。
②孤立局灶性肺炎型：局灶肺泡浸润影常位于上肺，边缘清楚，常呈叶段分布，偶有空洞，Cordier等报告6例均因疑诊肺癌手术切除，手术后没有复发。
③弥漫性间质性肺炎型：阴影表现网状、结节状或网结节状，此型表现与IPF类似。
（2）胸部CT和HRCT
与X线胸片类似，COP的胸部CT病变形态及分布常表现多样性。胸部CT能发现比X线胸片更多病变，更详细地显示病变的形态和分布特点，如结合临床背景对COP诊断有重要的帮助。90%的COP患者胸部CT表现气腔实变影或不规则线状、条索状影。实变影为外周分布和胸膜下或位于支气管血管束周围（图3-17-1）。气腔实变影可表现为大叶性实变影，在实变区内可见支气管充气征；60%以上的患者有磨玻璃样影，随机分布，通常伴有气腔实变影；大约15%的COP患者可表现为多发大结节状影。22%的COP有胸腔积液。根据胸部CT主要表现及分布特点，COP分为三种影像学类型：多发性肺泡实变影（典型COP）、浸润性阴影（浸润性COP）、局灶性实变影（局灶COP）。一项多中心的HRCT诊断IIPs准确性研究结果表明，COP正确诊断率最高＞79%，说明COP的HRCT表现具有一定的特征性。对于典型COP，有经验的临床医师根据HRCT表现结合临床背景，足以准确诊断COP。
①典型COP：多发性肺泡实变影是COP最常见和典型的影像学表现。通常两侧和周边分布，大小从数厘米到整个叶实变，形态表现为大片状（图3-17-2）、类球形状的实变。实变影内可见支气管充气征，阴影的密度，从磨玻璃影到实变影，部分可呈游走性（图3-17-3）。当实变影形态表现为大片状、类球形状，或表现为斑片状，不规则条索阴影，沿支气管血管束周围分布或肺外周和胸膜下分布，均是对COP临床诊断颇有帮助的HRCT表现。有作者将以上CT病变形态接近斑片状影沿支气管血管束周围的实变影，称为支气管中央型COP（图3-17-4），并认为也是COP颇具特点的HRCT表现。但应注意结合临床背景，排除如嗜酸性粒细胞性肺炎、弥漫性肺泡损伤、慢性感染、细支气管肺泡癌、淋巴瘤等。
图3-17-1 双肺多发斑片浸润影，呈磨玻璃影
图3-17-2 双下肺外带多发浸润影，其内可见支气管充气征(https://www.daowen.com)
②局灶性COP：少数COP患者可表现为孤立的局灶性肺部阴影（图3-17-5），在阴影内可有支气管充气征的出现，常位于上肺，边缘清楚，常呈叶段分布，偶有空洞。局灶性COP影像学无特点，多因疑诊肺癌手术切除（图3-17-6）。对局灶性COP应注意排除嗜酸性粒细胞性肺炎、慢性感染、细支气管肺泡癌、淋巴瘤等。
图3-17-3 胸部HRCT示肺外周和胸膜下分布的斑片状实变影或不规则形条索状影，病理诊断OP
图3-17-4 胸部HRCT示沿支气管血管束周围边界不清实变结节
图3-17-5 右上肺外带实变影，靠近胸膜，其内可见支气管充气征，下方见卫星灶
③浸润性COP：浸润性COP的CT影像表现为肺泡实变影，背景中同时还有间质性阴影。实变影的CT形态接近线状或条索状。线状影比较厚，拱形、弯如弓形或多角形，此线状影与边界清楚的小叶间隔增厚不同，有文献称之为小叶周围型（peripheral pattern）线状影（图3-17-7），可在半数以上的COP患者出现，但在同一肺野伴有其他阴影，特别是气腔实变影。早期文献报道COP的小叶间隔增厚20%～40%，但近期文献报道的COP患者的小叶间隔增厚少，仅在1/21例患者有小叶间隔增厚。分析以往文献，其描述的小叶间隔增厚有相当一部分实为所谓的小叶周围型线状影。
图3-17-6 胸部HRCT示右上肺大片实变影，形似“肿瘤”
COP除以上影像学表现外，有数篇文献介绍了其他对COP影像诊断有帮助的特征性表现。如Voloudaki等首先报道COP患者另一种不常见且具有一定特征影像学表现，即在磨玻璃影的周围有实变密度的线状影（图3-17-8、图3-17-9、图3-17-10），形状如新月形或环状影，命名为环状珊瑚岛征，又称为反晕环征，COP患者的发现率19%；其相应的组织学表现为中央的磨玻璃影在肺泡腔内和肺泡隔内炎性细胞浸润，而外周新月形或环状影主要为肺泡道内的机化性肺炎所致。在COP患者影像学表现中同时出现反晕环征与其他条索状、斑片状实变阴影（图3-17-11），对COP影像学的诊断更有把握。
图3-17-7 胸部HRCT示双下肺渗出性改变，边缘线状影
图3-17-8 双肺弥漫性浸润性、小结节状或网织状阴影，呈“环状珊瑚岛征”
COP其他相对少见的影像学表现有：15%COP患者表现为多发肿块状影或结节状影，类似转移性肿瘤（图3-17-12），多发肿块状影的边缘不规则，阴影内可有支气管充气征，同时有胸膜的牵连、毛刺、肥厚和肺实质内带状影等多种影像学表现。偶有COP患者的CT表现为沿支气管血管束分布弥漫性微小结节状影。
图3-17-9 胸部CT示两肺近胸膜处见反晕环征
图3-17-10 左肺外带“环状珊瑚岛征”
图3-17-11 HRCT示不规则线条状影和斑片状实变影沿支气管血管束周围分布，线条状阴影与胸膜相连，部分斑片状实变阴影位于胸膜下
图3-17-12 胸部HRCT示双肺多发结节影，大者边缘细毛刺，类似肿瘤