【胸部影像学检査】
1.X线胸片
肺部转移性肿瘤绝大多数由血行和/或淋巴转移到肺，主要位于肺中下野及肺外带，位于肺浅表部，并且通常不浸润到周围组织。肺转移癌的典型X线胸片表现是单发或多发的圆形实性结节影，位于肺野外带，密度浅淡，边缘清晰，通常直径＜2 cm，分布于一侧或两侧肺野；若肺部多发病灶是同时发生的转移，则病灶大小相似；若肺部病灶不是同时发生的转移，则肺内病灶大小不一。由于X线胸片分辨率低，通常未发现＜6 mm的未钙化结节，因此X线胸片无异常并不能完全排除肺转移的可能。
（1）结节型：包括多发结节和单发结节，直径从几毫米至数厘米不等，大多为圆形，边缘光滑，密度均匀，通常没有钙化。在恶性孤立性结节变中，20%～60%为原发性肺癌，真正的肺转移癌仅为23%～46%，多见于结肠癌、骨肉瘤、肾癌、卵巢癌、绒毛膜癌和甲状腺癌等。
（2）弥漫型：包括弥漫浸润扩散型和粟粒型，前者的表现为多发片状密度增高影，边缘模糊，密度较浅淡；后者表现为直径3～5 mm，呈圆形，边缘光滑，大小相对均匀。这是血行转移的特征，多见于双肺中下部，通常发生在富含血管的原发性恶性肿瘤中，如肾癌、肝癌、骨肉瘤和滋养细胞瘤。
（3）空洞型：其发生原因为血栓形成及肿瘤血供不足所致。有4%～9%病例转移性肺部病灶可出现空洞，特别是上叶多见，其中鳞癌最多，其次为女性生殖系癌。腺癌肺转移者以结肠直肠癌多见，也可见于肺腺癌肺内转移。
（4）淋巴管型：表现为局部区域肺纹理增粗呈网状；或两肺弥漫性间质改变，显示为两肺弥漫性细条索影，从肺门向肺野放射，向外周逐渐变细。在短期随访中，病灶范围扩大、沿条索影有多数细小结节，呈串珠样。通常可出现间隔线、Kerley B线和叶间裂的增厚。30%～40%患者可出现单侧或双侧肺门淋巴结肿大，多发生于乳腺癌、胃癌、鼻咽癌和胰腺癌等。
（5）钙化型：肺转移性肿瘤罕见钙化，如有钙化则常为骨肉瘤或软骨肉瘤。
2.胸部CT
胸部CT较X线胸片易发现肺转移性病灶，是目前诊断肺转移肿瘤最常用的影像学方法。理论上胸部CT可以检出肺内直径2～6 mm微小的早期转移灶。当扫描层厚为5 mm时，CT检测小结节的敏感性为65%。由于原发肿瘤性质的不同，CT的阳性检出率在40%～95%。因肺转移病灶常发生于最小的血管，以毛细血管部位多见，所以67%发生于胸膜下，25%发生在肺野外1/3。典型表现为多发、圆形、大小不一的周围型结节或弥漫的粟粒样小结节。
（1）结节型：多发性结节是肺转移性肿瘤的特征，为肺转移最常见的表现。此型主要经血行转移，通常是肺小动脉和静脉内的瘤栓所致。在多发肺结节病变中，转移瘤占70%～80%，其中78%～85%直径小于1 cm，60%直径为2～5 cm，常呈球形，边缘光滑（图6-31-22），多数病灶形态相同，密度均匀，以肺基底部常见，且多分布于周边。
（2）弥漫型：此型系经血道或淋巴道转移，为短期内大量癌细胞经血道或淋巴道播散。弥漫浸润播散型表现为多发片状密度增高影，边缘模糊，密度较浅淡；粟粒型表现（图6-31-23、图6-31-24）为直径3～5 mm，呈圆形，边缘清楚，大小较均匀，常为腺癌，原发灶多来源于乳癌、甲状腺癌、肾癌及滋养叶细胞肿瘤。
图6-31-22 胸部CT示右上肺块状阴影，双肺弥漫性随机分布，边界清楚，有大小不等的结节影（乳腺癌肺内转移）
图6-31-23 胸部CT示双肺弥漫性粟粒结节影，大小较均匀，随机分布（57岁女性乳腺癌转移性肺癌）(https://www.daowen.com)
图6-31-24 胸部HRCT示双肺弥漫性粟粒结节影（57岁男性膀胱癌肺转移）
（3）淋巴管型：主要表现为淋巴结肿大和癌性淋巴管炎。癌性淋巴管炎为肿瘤生长在淋巴管内，而淋巴管主要位于小叶中心、小叶间隔、支气管血管束内和胸膜下区。CT检査应行薄层扫描。表现为小叶间隔不规则增厚，呈多边形表现，小叶中心有点状致密影，支气管血管束不规则或结节状增厚，呈串珠状改变（图6-31-25、图6-31-26），可伴肺门淋巴结肿大，常见于腺癌。
（4）空洞型：转移性肺结节可发生单发或多发性空洞，发生机制可能与鳞癌中心角化物排空、腺癌黏液样退变后黏液排空、肿瘤血供不足引起坏死、肿瘤继发脓肿和化疗等机制有关。空洞可表现为壁厚或薄壁似囊肿样，全部或大部分结节为空洞，或少数结节呈空洞。多见于鳞癌及腺癌。
图6-31-25 胸部HRCT示胸膜下结节
图6-31-26 与图6-31-25是同一患者，HRCT示肺内弥漫性小结节影呈周边型分布，增厚的小叶间隔呈结节状
（5）其他不典型表现：少部分病例可出现钙化、晕征、气胸、分叶、毛刺、含气隙病变、支气管内膜转移和瘤内血管扩张等不典型表现。
3.MRI表现
胸部MRI检查发现肺部转移性肿瘤不如胸部CT检查敏感，仅在少数情况下使用。
（1）对肺周围部及胸膜下小转移结节的显示：MRI检査不及CT，但对肺门附近的结节，由于流空效应，MRI检查易于显示。
（2）肺转移性肿瘤的特点：T1加权像，表现为肺内单发或多发结节状肿块，信号强度近于或高于肌肉；T2加权像，其信号强度有所增高。
4.PET-CT扫描
PET-CT融合图像既可以显示病灶的形态、结构变化，又能得到功能信息，从而提高了定位、定性诊断和鉴别生理性摄取的能力。其对肺部结节良、恶性的鉴别诊断，寻找原发灶、淋巴结转移及转移灶等方面较传统CT具有独特的优势。但空间分辨率不如CT，不能显示病灶精细结构，并可有伪影出现，尚不能取代CT检查。