3.体格检查
（1）胸部体征
①胸廓小而扁平。纯间质性肺疾病病人的胸廓，可以变得小而扁平，这与慢性阻塞性肺疾病的桶状胸恰恰相反。
②捻发音。慢性肺间质性疾病的听诊，具有特殊性，65%～91%的病人在两侧中下肺可听到捻发音。
细捻发音：肺间质性疾病引起的特殊金属性浅表细捻发音，是由于肺弹性回缩力加强，加上由于肺基底部受重力的压迫，使小气道关闭，而当小气道重新开放时，在呼气末即可听到断续的、爆发性短而低调的细捻发音。
粗捻发音：当弥漫性肺间质纤维化病情严重、蜂窝肺明显时，可听到粗捻发音。从临床观察中发现，捻发音的发生与蜂窝肺有密切关系。粗捻发音是慢性肺间质性疾病较为特征性的体征。
（2）其他体征
弥漫性肺部疾病，除要检查胸部体征外，还要注意全身其他脏器的检查。
①皮肤一些弥漫性肺疾病常与皮肤病变同时存在，如结节病、硬皮病、系统性红斑狼疮、结节性硬化症、类风湿性关节炎、水痘、麻疹等。结节病患者可有结节性红斑或皮下结节。
②浅表淋巴结肿大应考虑结核、结节病、淋巴瘤、白血病、高歇氏病、组织细胞增多症X等，这类疾病常伴有肝脾肿大。
③有关节炎时应考虑类风湿肺、其他类型的结缔组织疾病、弥漫性肺间质纤维化、结节病等。
④其他：结节病、类风湿性关节炎可有眼葡萄膜炎；干燥综合征可有角膜炎；在二尖瓣区听到舒张期杂音时，应考虑继发性含铁血黄素沉着症。对全身各系统进行全面的体格检查是十分必要的。表1-8-3中所列的症状将有助于进一步缩小鉴别诊断的范围。
全面的体格检查也有助于发现表现为淋巴管炎的原发肿瘤，或通过血源途径转移来的原发癌，或与结缔组织疾病有关的原发癌。S3奔马律无疑是一重要体征，提示充血性心力衰竭可能是弥漫性肺病的原因。任何皮肤的变化或表现都应追踪观察，对其进行活检十分必要，因它可能和肺内的表现相一致。有杵状指的患者基本上可以排除结节病，例外的极少；反而提示有普通间质性肺炎、囊性纤维化、嗜酸粒细胞性肉芽肿（组织细胞增多症X）、支气管肺癌以及支气管扩张的可能。出现捻发音或“Velcro”啰音是特发性肺纤维化的一个相对特征性的体征，由于气道分泌物所产生的湿性啰音可在许多不同的疾病状态中发现。呼气相延长提示阻塞性气道疾病，并且可以作为鉴别一些疾病状态如充血性心力衰竭、结节病、嗜酸粒细胞性肉芽肿、淋巴管平滑肌肌瘤病、急性呋喃妥因中毒性肺炎的一种依据，同时也提示不可能存在如支气管哮喘与特发性肺纤维化等两种状态。还有一些弥漫性肺病可出现一些综合征，表1-8-4所列为一些可能与临床综合征相关的弥漫性肺病。
表1-8-3 弥漫性肺疾病病因线索的症状
表1-8-4 与一些临床综合征相关的弥漫性肺疾病
4.实验室检查
（1）血液检查
①常规检查：血常规检查对诊断常有很大帮助，如白细胞和中性粒细胞计数明显增加，常提示细菌感染；如有异常幼稚细胞存在，应考虑白血病、淋巴瘤的可能；嗜酸性粒细胞增多时，应考虑热带肺嗜酸性粒细胞增多症、日本血吸虫病、外源性过敏性肺泡炎等；明显贫血和反复咯血者，应考虑为肺泡内出血、特发性肺含铁血黄素沉着症、尿毒症肺等；血沉中度增快，应考虑肺结核、感染等；血沉明显增快，有结缔组织疾病、恶性肿瘤的可能。
②血生化检查：血尿素氮和肌酐增高，同时有尿常规异常者，应考虑肺出血肾炎综合征和尿毒症肺；低丙种球蛋白血症提示骨髓有癌性转移、白血病和应用过肾上腺皮质激素治疗等；活动性结节病或侵犯肝脏时，血白蛋白、球蛋白比值倒置，丙种球蛋白升高，碱性磷酸酶阳性；活动性结节病侵犯脏器时，血钙、尿钙都升高，血管紧张素转换酶水平升高；结缔组织疾病则血白蛋白、球蛋白比倒置，丙种球蛋白升高，更重要的是血中可出现循环抗体、类风湿性因子、狼疮细胞等。
③血清学及免疫学检查：血清学试验可以发现患者血清中的特异性抗体，包括凝集、沉淀、补体结合和其他反应，对多种细菌、病毒和真菌感染的诊断甚有益处。这些试验的特异性和敏感性各不相同，临床医生应对实验室从事这类检查的情况和经验有所了解，才能对试验结果做出可靠解释。在具体考虑血清学检查结果时，还须充分参照临床资料，通常它们都是用来证实或支持原有诊断，而不是仅据此做出诊断。
血清学检查可帮助诊断机会性致病菌、巨细胞病毒、肺炎支原体等感染；肺出血肾炎综合征血清中可查到抗肾小球基底膜抗体。血凝集试验可诊断急性播散型组织胞浆菌病、球孢子菌病以及各种外源性过敏性肺泡炎。
急性病毒、支原体和立克次体感染，一般须经适当时间检查抗体效价增高来证实新近发生的感染，一次阳性结果除说明过去曾有过感染外，别无其他意义。因此这类试验主要用于鉴定社区中的流行性质，而非用于临床急性患者的诊断和治疗。约半数肺炎支原体感染者有非特异性冷凝集抗体的检出，如冷凝素效价增长，并有适当临床资料印证，即高度提示本病。
组织胞浆菌病和球孢子菌病的早期，沉淀素反应阳性，以后减弱，继而补体结合（CF）试验亦趋阳性。球孢子菌病患者CF效价增高，特别是超过1∶64以上者，提示病情即将播散。但组织胞浆菌病则否，病情播散时，CF抗体常趋消失。球孢子菌素皮试不致影响其CF试验，但组织胞浆菌素皮试则常使其CF效价增高。芽生菌病的血清学试验无确切的临床意义。
侵袭性曲菌病和曲菌球病人以及很多过敏性支气管肺曲菌病患者，其曲菌病的沉淀素和CF试验常为阳性。这些试验的特异性不很高，因此不能据此诊断，只能用来证实已有诊断。血中特别是脑脊液中出现隐球菌抗原有助于新型隐球菌感染的诊断和疗效观察，待病情好转，抗原水平即趋减低，而隐球菌抗体效价则趋增高。对无并发症的肺隐球菌病，还很少应用这类试验。(https://www.daowen.com)
自体免疫性疾病时，可以产生针对宿主自身细胞中某些成分的抗体，对细胞核或细胞质成分有特异性。这方面应用最广的是抗核抗体试验。红斑狼疮细胞的检出，就是以此型免疫功能紊乱为基础的。
已证实血清学试验对超敏性肺病的诊断无临床价值。虽然从这类疾病患者的血清中常能检出可疑物的沉淀素抗体，但曾经吸入过致病性有机尘埃而并未发生任何症状的人，也常有这类抗体，因此这类试验也只能用于证实诊断，而非对诊断有特异作用。
（2）痰液检查
痰液检查对诊断弥漫性肺疾病是一项必不可少的检查。
①痰标本的收集：气管支气管腺体和杯状细胞每日产生分泌物约100 mL，经黏膜纤毛向上推送，到达口咽部后，几乎都被咽下，故咯出支气管分泌物，应视为异常现象。痰标本的镜检和培养，可以提供很多有益资料。患有急性或慢性肺部病变的患者，如不咯痰，可经鼻腔向气管插管抽吸（鼻气管标本），或让病人吸入由超声波产生的生理盐水（NaCl）气雾剂15 min（超声雾化吸入），以诱导生痰。10%～15%NaCl气雾剂加热至接近体温，亦可用于这一作用。如拟培养结核杆菌或致病性真菌等耐酸微生物，则清晨抽吸胃内容物，一般即可取得下呼吸道分泌物。但这样取得的标本，培养效果不如诱导痰液。
由于咯出的痰，都会被口腔微生物所污染，因此只有由气管抽吸到的标本，才可用于厌氧培养。气管抽吸须在局麻下进行，经环甲膜向气管刺入一薄壁针头，再循此将无菌塑料导管引入气管，随即注入灭菌生理盐水数毫升，激起咳嗽，以抽吸分泌物。支气管镜检查时常规采取的标本，都会遭受口腔微生物的污染。
②肉眼观察：可以区分黏液和黏液脓性痰，可发现痰中血液、黑色素（如炭末沉着病）、结石或砂粒（如支气管结石症）。痰的黏稠度以及有无支气管黏液栓或管型等，亦可由肉眼查悉。
③镜检：通过细胞计数可以了解肉眼所见脓痰中的细胞是嗜酸粒细胞还是中性粒细胞。嗜酸粒细胞含量超过20%，提示可能为特异反应性疾病。巨噬细胞来自下呼吸道，慢性支气管炎的稳定期即有大量存在。类脂性肺炎时，巨噬细胞的胞质中有大量清晰的脂肪小滴；慢性左心功能衰竭和特发性含铁血黄素沉积症患者，巨噬细胞中有含铁血黄素出现。
Charcot-Leyden氏结晶来自嗜酸细胞颗粒，临床意义也与之相同。痰中可能见到真菌，痰中还常能见到上皮细胞。如发现鳞状上皮细胞，则表明受口腔分泌物污染，这样的痰液不宜继续镜检或送去培养，以此观察支气管上皮细胞的形态学改变，亦无临床意义。
对痰标本进行革兰氏染色后即可做细菌学检查。如有一种细菌大量存在，在菌群中具有明显优势，则提示为该菌引起的呼吸道感染，而非一般寄生。如镜检所见几乎均为革兰氏阴性杆菌，而无它菌，则提示为革兰氏阴性杆菌感染；如有大量革兰氏阻性和阳性细菌存在，而形态变异甚大，则可能为混合性厌氧感染。革兰氏染色本身固然无任何价值，但如将染色反应结合其他临床资料综合分析，还是有助于临床诊断。痰培养虽可提供最确切的定性资料，但如结合革兰氏染色检查所见，则不失为对呼吸道感染做出细菌学定量估计的最简易方法。
痰涂片并以抗酸或Ziehl-Neelsen氏法染色（直接涂片染色），可以迅速发现痰中抗酸杆菌，结合临床有关资料即可做出分枝杆菌感染的诊断。含菌量少的痰液可做浓缩处理，即加N-乙酸半胱氨酸类药物使黏液溶解后，取其沉渣涂片或培养，可使阳性率提高；痰量少的，连续收集数日痰标本，亦可按此处理。荧光色素染色和紫外线显微镜检查，可使痰中分枝杆菌的检出率更为提高，但特异性则较逊色。
痰涂片可区别普通细菌、结核杆菌、真菌或恶性细胞。细菌感染痰中可找到大量脓细胞；单纯性嗜酸粒细胞增多症、外源性过敏性肺泡炎，痰中可查到大量嗜酸粒细胞；特发性和继发性含铁血黄素沉着症，痰中可找到吞噬了含铁血黄素的巨噬细胞。肺泡细胞癌和转移性肺癌，早期痰中不易找到恶性细胞，但晚期阳性率增高。肺泡蛋白沉积症的痰用过碘酸雪夫（PAS）染色，有时可发现PAS阳性的颗粒蛋白质，含有针叶状结晶和多层小体，其形态大小与肺泡相似，可作为诊断线索，以做进一步检查。
④痰培养：痰中化脓菌、分枝杆菌和真菌等皆可培养，对化脓菌和分枝杆菌还可进行药敏试验。化脓菌培养，一般只需24～72 h，即可回报；分枝杆菌培养，则需3～8周；真菌培养约需3周。鉴于咯出的痰都会受到口腔菌群的污染，因此对培养结果必须结合革兰氏染色和临床资料慎重分析。血培养阳性结合适当临床征象，可为细菌性肺炎提供最可靠的病原学诊断依据。
⑤痰的细胞学检查：新鲜咯出的痰标本，可用乙醚固定，以供细胞学检查；直接咯入固定液的标本，经匀化、浓缩后即可送检，染色用Papanicoloau法。有报道认为，位于中心及肺中带下部肿瘤的瘤细胞检出率可达90%；周围型肿瘤细胞学检查无何诊断价值，反复送检可使检出率提高，但连送5次以后，继续复查亦难获得阳性结果。细胞学检查不但能发现肿瘤细胞，对肿瘤所属组织学类型，亦常能准确鉴定。须要指出的是，鼻咽、喉、口腔和食管肿瘤，痰细胞学检查亦可阳性，故如果患者胸部放射线检查阴性时，尤须注意这一可能。
（3）胸水检查
患者如有胸水，都应当做胸腔穿刺，抽取胸水观察其颜色并确定其性质。结核性、狼疮性、类风湿性胸水多呈草黄色或血性，往往为大量，对一般治疗无效，抽液后生长迅速；结核性胸水也可为血性；脓胸表示有继发感染或肺内原发病变为感染性。如试管中胸水上部出现闪烁反光，则提示胸水中可能含有胆固醇。
胸水离心后涂片，可查找结核杆菌、普通细菌、真菌、恶性肿瘤细胞、类风湿细胞、狼疮细胞等。胸水可做各种培养，包括普通细菌和真菌培养等。此外，尚可检查胸水中葡萄糖含量，如葡萄糖含量降低，提示存在类风湿性胸膜炎的可能。淋巴管平滑肌肌瘤病常有乳糜胸水。
只有在细胞学检查中发现癌细胞，或发现特异性病原物并证实为传染性病原时，胸水实验室检查的诊断意义才是明确的。通常一般性的实验室检查结果并不具备这样的确切意义，但只要结合临床资料综合分析，仍能为诊断提供重要线索。如胸膜腔漏出液一般是全身水肿的一部分，比重常在1.015以下，蛋白总量＜25 g/L；或胸水蛋白与血清蛋白之比＜0.5，乳酸脱氢酶（LDH）＜200国际单位，胸水与血清中LDH之比＜0.6。胸膜腔渗出液则反映炎性病变，比重＞1.018，蛋白总量＞30 g/L，胸水与血清中蛋白之比＞0.5，LDH之比＞0.60。感染性胸膜渗出时，胸水中葡萄糖含量常减至血糖水平的50%左右，但类风湿性胸膜渗出时，葡萄糖含量可减至100 mg/L以下。除非胸水为明显脓性，胸水细胞总数和分类对诊断有益。分类以多形核白细胞为主者提示为细菌感染，如肺炎并有胸膜渗出，这样的胸水可能无菌，但胸水涂片、革兰氏染色亦可能发现细菌；如分类以小淋巴细胞为主，特别是没有什么间皮细胞，而细胞总数又超过10×109/L以上，即高度提示结核病。但结核杆菌很少能由抗酸染色发现，培养阳性率也不高。胸水细胞学检查对胸膜淋巴瘤的诊断率远不如癌症；肺梗死时，胸水中可见多形核白细胞、淋巴细胞和无数间皮细胞；系统性红斑狼疮病人，胸水中可能发现狼疮细胞。胸水中检出嗜酸性粒细胞除提示为慢性病变外，尚可能为寄生虫性疾病、癌症等所引起。
胰腺炎并发的胸水，淀粉酶浓度常比血清高出数倍。胸水pH低于7.2常系脓胸或小房性渗出，须予以引流。胆固醇或假乳糜性渗出时，胆固醇浓度高，但中性饱和脂肪酸含量甚低。这类渗出都是长期、慢性胸膜病变的结果，最常见的是结核和类风湿病。乳糜性胸水时，脂类含量甚高，可见嗜苏丹性脂肪小滴，中性饱和脂肪酸含量高，胆固醇含量则甚低。
系统性红斑狼疮做骨髓涂片可找到狼疮细胞。某些恶性肿瘤如白血病骨髓涂片，对诊断也很有价值。
结合临床症状和实验室检查，例如CT双肺弥漫性磨玻璃影或碎石路样影，如果伴有高热和呼吸困难等较重的临床症状，应考虑感染（卡氏肺囊虫肺炎或急性间质性肺炎）；如果无发热和咳痰，仅慢性渐进性呼吸困难，应考虑肺泡蛋白沉积征；如果咳大量泡沫痰，应考虑肺炎型肺泡癌；如合并贫血和化验ANCA阳性应考虑肺小血管炎。再如双肺弥漫性分布的粟粒性小结节，如果患者有高热、消痩等症状，应考虑粟粒性肺结核，如没有明显症状且与影像学极为不符，应考虑血行性转移瘤、外源性过敏性肺泡炎。
（4）活组织病理检查
若经过病史、体检、实验室检查和HRCT仍不能确定诊断，则需要活组织病理检查。肺活检是较为可靠的获得活组织病理诊断依据的检查方法。肺活检包括经支气管镜肺活检、开胸肺活检、经胸腔镜肺组织活检术和经皮肺穿刺活检。当淋巴结受累时，淋巴结活检可验证肺活检的诊断或提供病因诊断。
如前所述，经纤支镜肺活检受取材部位和标本量的限制，对ILD的诊断价值有限，但对于病变呈支气管中心分布或肉芽肿性疾病如结节病等，仍可作为诊断手段。另外，经纤支镜肺活检能协助排除感染性疾病、转移性肿瘤或肺泡癌。开胸肺活检是诊断ILD最可靠的方法，可使90%～95%患者得到确诊。近年来，经胸腔镜肺活检使外科肺活检更便于进行，由于其损伤小，所以患者易于接受。由于取材少及气胸并发症发生率高，一般不采用经皮肺穿刺活检的方法。
特别需要强调的是，患者存在经典的影像学特征，如双肺基底部和外周的网状异常阴影、蜂窝肺和收缩性肺不张，符合IPF诊断，则不需要行肺活检。