胸部X线胸片

胸片在对所有的弥漫性浸润性肺病的评估中起主要作用，它对于发现肺内的异常较敏感。绝大多数DILD患者，X线胸片显示双肺弥漫性阴影。早期胸部X线可表现为磨玻璃影，随着病变进展可出现结节影、网格条索影，严重者可以出现蜂窝肺。习惯上常将X线胸片上病灶的类型分为气腔性病变和间质性病变。气腔性病变的特征是云雾状的淡薄阴影，边缘不清，趋向于融合在一起，以及出现空气支气管征或是位于肺门周围的“蝴蝶状”阴影等，同时可呈叶、段性分布。间质性病变的特征是出现许多的线条状、网状阴影或小结节影。这种分类方法有一定的可靠性，但具有许多缺陷：①一些在胸片上呈气腔性病变的疾病，在肺组织学上却以间质性病变为突出，而另一些胸片上呈间质性改变的病变在组织学上却并非如此；②许多的疾病同时涉及间质与肺泡腔；③对胸片上的病变属间质性改变还是气腔性改变，或两者均存在，不同的观察者之间常存在着分歧；④尽管绝大多数的慢性浸润性肺病的病变出现间质性改变，但在此一类疾病中仍需进行鉴别诊断。

胸部计算机X线摄影（computed radiography，CR）是X线平片数字化比较成熟的技术，它不以X线胶片作为记录和显示信息的载体，而是使用可记录并由激光读出X线影像信息的成像板作为载体，经X线曝光及信息读出处理，形成数字式平片影像。CR胸片显示纵隔结构、发现肺部结节性病变等方面优于传统X线胸片，图像能够进入图像存档与传输系统，利于随诊比较。但显示弥漫性肺疾病（如肺间质性病变和肺泡病变等）上则不如传统X线胸片。

数字X线摄影（digital radiography，DR）是在X线电视系统的基础上，利用计算机数字化处理，使模拟视频信号经过采样和模/数转换后直接进入计算机形成数字化矩阵图像。DR胸片较传统X线胸片的分辨率高，细节显示清楚且放射剂量小，图像能够直接进入PACS以便于随诊比较。DR胸片作为新的X线成像技术，在一些医院逐步替代了传统X线胸片。

不论是急性还是慢性浸润性肺病，通过对胸片上的主要表现及其分布进行分析，可以大大缩小其鉴别诊断的范围。胸片上的不同表现及与之有关的最常见的疾病状态总结见表1-3-1。例如，普通间质性肺炎（UIP）与类风湿性关节炎或硬皮病相关的间质性纤维化，以及石棉肺在胸片上常特征性地出现以下肺野为主的、小的不规则模糊阴影（网状的密度增高影）；超敏性肺炎、组织细胞增多症X以及结节病常呈小结节影或网状结节影改变，以上肺野为主。慢性嗜酸粒细胞性肺炎常表现出一种几乎为特征性的以外周分布为主的气腔形式的病变；而闭塞性细支气管炎-机化性肺炎（bronchiolitisobliterans-organizing pneumonia，BOOP）有时也可能具有相同的表现。在急性的疾病过程中，肺门周围分布的气腔形式阴影通常提示为肺水肿；而在慢性疾病过程中，此种改变常为肺泡蛋白沉积症的特征（图1-3-1、图1-3-2）。症状轻微或无症状的弥漫性浸润性病变是结节病、组织细胞增多症X以及矽肺的特征。由于大多数慢性浸润性肺病对肺功能的影响呈限制性变化，因此肺容量减少，这在UIP也许最为明显。肺容量正常或增加是淋巴管平滑肌肌瘤病及组织细胞增多症X的特征。

图1-3-1　肺泡蛋白沉着症双肺磨玻璃影，以肺门为中心(https://www.daowen.com)

图1-3-2　肺泡蛋白沉着症双肺以肺门为中心的磨玻璃影，小叶间隔增厚

胸片上其他的发现也有助于进一步缩小鉴别诊断的范围。气胸虽可见于任何病因所致的终末期肺，但在淋巴管平滑肌肌瘤病以及组织细胞增多症X最为常见，并可以是最初表现。年轻妇女出现复发性气胸及乳糜胸时应高度怀疑淋巴管平滑肌肌瘤病，与蛋壳样钙化相关联的小结节影实际上是矽肺的特殊征象，伴有肺门淋巴结肿大的结节影或网状结节影最可能提示为结节病。

表1-3-1　弥漫性肺病变在X线胸片上的鉴别诊断

尽管在统计学上显示放射学的这些表现和一些疾病状态相关，但应当认识到，绝大多数的浸润性肺病的X线表现不只是一种，它可以在一个肺野更突出，也可以表现为弥漫性，呈现“异病同影”的X线表现。胸片的仔细阅读应当结合临床包括病史和体格检查上的发现，更为理想的是和以前的胸片相比较。有一点很重要，即胸片正常并不能完全排除重要的支气管肺病，约10%的有症状的弥漫性浸润性肺病患者可以出现这种状况。胸片上可表现为正常的最常见的疾病状态有结节病、脱屑性间质性肺炎（DIP）、超敏性肺炎、淋巴管癌及闭塞性细支气管炎等。此外，应注意的是，胸片在对支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿患者肺内情况的评估方面，其价值也有限。