结合HRCT影像特点，初步确定诊断方向

对CT上疾病的表现形式可以进行分类，就如同在胸片上一样，以小结节影为主还是主要呈不规则的线条形（网状形式），或表现为间隔线、蜂窝肺以及气腔形式的病变。对于病变的分布，CT也可以更好地评价，并可以将病变的分布分为以支气管血管周围为主的病变、弥漫性病变或以胸膜下为主的病变。这样，CT对许多弥漫性浸润性肺病的诊断可以具有较特殊的价值（表1-8-1）。

表1-8-1　慢性弥漫性浸润性肺病在CT上的鉴别

例如，心源性肺水肿的小叶间隔增厚较光滑，常有磨玻璃影。癌性淋巴管炎、结节病、煤工尘肺的小叶间隔增厚呈结节状，前两者常可伴肺门淋巴结大，后者常有小叶形态扭曲。普通间质性肺炎、脱屑性肺炎，结节病的小叶间隔增厚不规则，前者常合并蜂窝影，后者的小叶间隔多为结节状或不规则增厚，多见于中上肺，常合并肺内结节、肺门和纵隔淋巴结大。尘肺偶见小叶间隔不规则增厚，合并小结节。(https://www.daowen.com)

在结节病及肿瘤的淋巴道播散中，病理上发现有支气管血管鞘的明显侵及。对这两种状况只有通过病理检查才能得到证实，而不像大多数其他的慢性肺病，可以通过经支气管肺活检而诊断。

在矽肺HRCT上，结节的分布是无规律性的，呈任意分布，但多位于上肺野，尤其是在肺的后部，但这种以肺的后部分布为主的结节在普通胸片上常不易被发现。急性期或亚急性期的超敏性肺炎在CT上的表现有所不同，在亚急性期表现为边缘不清的结节及气腔性改变（推测这是由于细支气管炎及肉芽肿所致），在急性期表现为肺水肿样改变，这两者都具有一定的诊断价值。

急性粟粒性结核的肺小结节和微小结节有“三均现象”，即大小一致（多为1～4 mm）、密度均匀一致、分布均匀一致。真菌粟粒性播散的肺小结节和微小结节大小不一，多分布在肺野中外带，边界清或不清，偶见晕征；小结节可融合成肿块，可有空洞。矽肺和煤尘肺的结节中央密度较高，周围有局限性肺气肿，双侧中下肺野分布为主（早期）或弥漫分布（疾病进展期）；小结节可聚集成大结节（矽肺多见，煤工尘肺少见），可见钙化、空洞。组织细胞增生症X的肺小结节和微小结节大小不一，主要位于中上肺，常合并弥散分布于薄壁气囊上。

对于特发性间质性肺炎来说，早期特发性肺间质纤维化（IIP）的斑片或大片状磨玻璃样影多位于双侧中下叶的胸膜下。未感染性肺间质性肺炎（NSIP）的斑片状或大片状磨玻璃样影多位于双侧中下叶的胸膜下，双肺弥漫性分布少见；不规则条状或网状阴影、斑片状气腔实变影、小叶内间质增厚、牵引性支气管扩张等可见；蜂窝影和实变影相对少见。隐源性机化性肺炎（COP）的多发斑片、磨玻璃样影多位于支气管周围或胸膜下，伴发支气管扩张、管壁增厚以及马赛克征、空气潴留。急性间质性肺炎（AIP）的磨玻璃样阴影或实变多伴有支气管扩张和肺结构扭曲，两肺局灶性或弥漫性分布；小叶间隔增厚及蜂窝影少见。脱屑性间质性肺炎（DIP）的磨玻璃样阴影以双侧中下叶的胸膜下多见，呼吸细支气管间质性肺炎（RB-LID）的磨玻璃样阴影以上叶多见且常伴小叶中央性肺气肿、支气管壁增厚，蜂窝影在DIP和RB-LID均少见，不规则条状或网状影可见于双下肺。淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）的磨玻璃样阴影和模糊的网状小结节影均多见，两侧肺弥漫分布，伴有囊状影和蜂窝影，肺大泡、小叶间隔增厚可见。