【胸部影像学检査】
1.X线胸片
（1）孤立型指单个周围结节。其特征为孤立的小球形结节阴影（图6-31-1、图6-31-2），密度淡而不均匀，有时阴影呈毛玻璃样或云絮状，阴影内偶见空泡征和细支气管充气征。结节边缘模糊，可向外延伸出短而细的毛刺，个别伴有长而直的射线状毛刺。靠近脏层胸膜的结节可累及脏层胸膜，胸膜凹陷征可由于病灶内部坏死、固缩、瘢痕形成或肺内结缔组织增生而出现，或结节伸出索条状致密影侵及胸膜，形成兔耳征或尾巴征。
图6-31-1 右上肺结节状阴影
图6-31-2 右上肺结节状阴影
（2）多结节病灶型指3个以上病灶。其特征为多发性结节状和粟粒状（图6-31-3）或斑片状浸润影，密度淡，可见细支气管的病理影像，如肺纹理增厚、增大、延长和僵硬。病变广泛分布于一侧或两侧肺野，大多位于双下肺野内带（图6-31-4），或局限于一叶肺或某一肺区内。随着病程延长和病情加重，结节状阴影增加并增大，然后可融合成大片絮状阴影，或细支气管因肺泡细胞癌的黏稠痰而阻塞，在阻塞下方形成小叶或段不张或阻塞性肺炎样改变，部分肺泡或细支气管因充气而呈现空泡征和/或支气管充气征。
图6-31-3 双肺大、小不等的结节状播散病灶，可出现网织状阴影
图6-31-4 肺癌淋巴管转移，肺纹理增粗、增多、延长、僵直
图6-31-5 X线胸片双肺可见弥漫性小结节影，部分融合斑片状浸润影
（3）肺炎型最少见，其特征为肺炎样浸润阴影，轮廓模糊，阴影呈小叶性或大叶性分布（图6-31-5），主要是由于沿气道生长的大量腺泡结节病灶集中融合而成，肺泡管和肺泡充满癌细胞（图6-31-6、图6-31-7）。
图6-31-6 X线胸片示双肺弥漫性大小不等结节状阴影，右上肺野及左下肺野病灶融合呈小团块状影，以下肺较密集
图6-31-7 X线胸片见双肺外周弥漫性大片状浸润实变影，密度较高
2.胸部CT
根据BAC的细胞起源和生长方式，与组织病理学相对应的胸部CT可表现为磨玻璃影（ground glass opacity，GGO）、混合磨玻璃影（mixed GGO，mGGO）、实变影和结节影，再根据其癌细胞的组成不同，又可表现为单发病变或是多发病变。GGO常作为BAC的早期征象，尤其与空泡征和细支气管充气征共同存在时更具有诊断价值。(https://www.daowen.com)
（1）局限型磨玻璃影常出现在肺野外带。单纯磨玻璃影表现为云雾状模糊影，其中可看到血管和支气管影以及数量不等的空泡，纵隔窗通常不能显示病灶，多见于单纯BAC。而混合磨玻璃阴影的特点为云雾状模糊影和密度较高的实变影或结节影并存，其病理类型多为含BAC的混合型腺癌。
（2）孤立型常为含BAC成分的混合性腺癌。癌灶多位于肺野外周脏层胸膜下，病灶密度不均匀，CT值常小于160 HU，病灶通常有多个或单个小椭圆形低密度空泡（图6-31-8）和/或细条状细支气管充气征与结节增强征，病灶边缘不规则呈星形或分叶状，边缘可有毛刺，在稍大的癌灶和胸膜之间，可能有肺叶肺不张、纤维增生和牵拉导致胸膜凹陷征，这些征象特异性不高。空泡征病理基础是因癌细胞沿着肺泡壁生长，肺泡腔尚未被癌组织所侵占而形成中央低密度透亮区，可看作是BAC早期特征性表现。
图6-31-8 细支气管肺泡癌，胸部CT示右上肺单个结节影，有分叶，边缘有多个长毛刺与胸膜相连，内见支气管通过
（3）多结节病灶型病理基础多为BAC或含BAC成分的肺腺癌。胸部CT表现为结节性多发性粟粒状（图6-31-9）或斑片状浸润影（图6-31-10）。双肺弥漫性结节大小不相等，结节直径0.5～2.0 cm，结节分布不均匀，形态多样，边界模糊，边缘可见深分叶、毛刺和棘突征。病变涉及肺段或肺叶，甚至同侧全肺或双侧全肺，主要在肺的中下野中内带。支气管血管束增厚、增多、延长、僵硬（图6-31-11）。文献报道，一个大结节合并多个小结节为肺泡细胞癌的特征。当患者有慢性支气管炎时，肺纹理增多，间质纤维化改变，微小的粟粒性病变常被遮蔽，需注意观察。
图6-31-9 胸部HRCT示双肺弥漫分布小结节影
图6-31-10 胸部HRCT示双肺弥漫分布小结节影，右下肺结节融合成团块影
图6-31-11 胸部CT示双上、下肺斑片状浸润影，右下肺支气管血管束增厚、增多、延长、僵直
（4）肺炎型病理类型大多为黏液型或混合型。胸部CT表现为斑片状浸润影，密度均匀增加，纵隔窗可见由多个结节聚集，在实变边缘区或邻近肺中有分散或聚集的小结节。病变分布于小叶、肺段和肺叶，所有肺段均可被累及（图6-31-12）。由于肺泡细胞癌多发生于肺外周，可侵及水平裂和斜裂，表现为边缘局限性和波浪状凸起或凹陷；癌细胞沿肺泡壁及细支气管壁“伏壁生长”，肺泡间隔不规则增厚；肺泡及细支气管腔不同程度存在，构成支气管充气征（图6-31-13）或枯树征及蜂窝状透亮区。此外，由于肺泡上皮被癌细胞替换和充填引起癌性肺泡炎，呈毛玻璃阴影。表现为以毛玻璃影及实变影为主要影像变化的BAC。临床上容易误诊为肺部感染，长期给予抗感染治疗。除了上述BAC特征外，仔细阅读胸部CT尚可发现磨玻璃影及实变影病灶周围或对侧肺内可见小结节影或小片状影，增强后病灶内结节影或肿块影强化明显，密度均匀的病灶内可见树枝状血管影。
图6-31-12 胸部CT示两肺见大片实变影，肺内见支气管充气征，弥漫性结节影，部分融合
图6-31-13 胸部CT示双上、下肺弥漫性大小不一的结节影及右上叶片状实变影，肺内见支气管充气征，枯树征
3.胸部正电子发射断层显像-CT
正电子发射断层显像（PET）-CT已广泛应用于临床，常用18氟-脱氧葡萄糖（18F-FDG）反映糖代谢状况。BAC是一种异质多形性肿瘤，胸部CT主要表现为局限磨玻璃影、孤立结节、多发性或弥漫性结节及肺炎样改变，有报道显示FDG PET-CT对多发性BAC的诊断灵敏度可达86%，但对孤立性BAC的灵敏度仅为38%。标准化摄取比值（SUV）是PET-CT常用的半定量分析指标，反映了肿瘤对放射性物质的摄取程度，在良恶性病变的鉴别诊断、疗效随访和预后分析中具有一定的参考价值。BAC病灶的SUV明显低于非小细胞肺癌、小细胞肺癌和其他类型肺癌，甚至SUV低于2.5，显示假阴性，提示结节型BAC组织中葡萄糖代谢相对较弱。以首次检查SUV 2.5为阈值，延迟相SUV增加10%为标准，延迟SUV升高可能是阳性或假阳性，延迟SUV下降者通常有助于排除恶性肿瘤，然而BAC仍然可以出现延迟SUV下降。因此，FDG PET-CT诊断BAC的阳性率低于其他类型肺癌（图6-31-14），特别是结节型BAC的阳性率更低，可出现假阴性。
图6-31-14 右下肺孤立结节标准化摄取比值（SUV）增高