【病理改变】

结节病的最终诊断取决于病理检查，这通常累及肺。主要病理变化有三种：非特异性间质性肺炎、非干酪样坏死肉芽肿和肺纤维化，但只有非干酪样坏死上皮样肉芽肿才有病理诊断意义。因此，结节病的诊断取决于病理活检以发现非干酪样上皮样细胞肉芽肿，并排除结核病、肺转移瘤、淋巴系统肿瘤或其他肉芽肿性疾病。

结节病肉芽肿通常沿淋巴道合并，靠近胸膜、小叶间隔和支气管血管束，也可扩散至肺的任何部位。肉芽肿结节之间的边界是清晰的，它们也可以相互融合，内部有多核巨细胞。周围肺泡和肺泡隔无明显炎症。血管周围肉芽肿可影响血管内膜和中膜，管腔变小，但血管壁无坏死，周围有慢性炎症。肉芽肿性结节可以消失而不留下形态学改变，10%～20%结节病留下纤维化，而且通常保留原始结节轮廓。镀银染色显示结节内和结节周围有大量相对完整的网状纤维增生（结核肉芽肿结节中心的网状纤维大多不完整）。肺纤维化通常较轻，肺泡隔增厚，Ⅱ型肺泡上皮细胞和纤维结缔组织增生。

肉芽肿的典型变化是由上皮样细胞为中心区域的形成良好、包裹紧密、无坏死的肉芽肿，周围有层状透明胶原蛋白。周围有更多的淋巴细胞、浆细胞和成纤维细胞。然而，大多数肉芽肿是非坏死性的，少数肉芽肿可能有小的局灶性中央纤维素样、颗粒状或嗜酸性坏死。当坏死成分丰富时，我们应该警惕感染的可能性。虽然变异型结节病可发生大量坏死，但这不是结节病的典型变化。因此，肉芽肿坏死成分越多，结节病的诊断就越可疑。

其病理特征是由上皮样细胞、巨噬细胞和多核巨细胞组成的多器官非干酪样肉芽肿：

（1）上皮样细胞：上皮样细胞体积小，大小形状均匀，分布均匀，边界清晰。

（2）结节内无干酪样坏死，但偶尔结节中心有小的局灶性纤维素坏死。(https://www.daowen.com)

（3）在结节中可发现多核巨细胞（异物巨细胞、朗格汉斯巨细胞）。多核巨细胞中出现星状小体、包涵体沙曼小体、双折射晶体和滨崎-韦森伯格（hamasaki-wesenberg）小体。这些包涵物是非特异性结构，没有诊断价值。它们是巨噬细胞或巨细胞的代谢产物，但作为异物性肉芽肿容易引起病理诊断。

舒曼小体或贝壳状小体含有钙盐沉积的板层结构。其发生率为48%～88%，它来自溶酶体，含有碳酸钙（双折射表现）、铁和脂质氧化物的混合物。

星状体是像星星样的针状结构，主要存在于多核巨细胞中。这种病理表现的发生率是2%～9%。电镜下这些结构包含：无定形结构的基质包绕的微丝、微管、成熟中心粒。

双折射光晶体位于巨细胞和巨噬细胞中，在2/3接受开胸肺活检的患者中可见，可以单独存在，也可以与舒曼小体同时存在。这种晶体是一种半透明物质，很难着色，位于巨细胞内或被巨细胞包围。

棕褐色小体是一个单一的小体。结节病胸部肺活检的发病率为16%，而淋巴结中的发生率为11%～68%，HE染色呈圆形、椭圆形、梭形的黄褐色。大小为1～15 pm，无双折射现象。它可能被误诊为真菌，其可能为大的溶酶体包含有蛋白、糖蛋白和铁。

血清血管紧张素转换酶阳性率为74.1%。经气管镜支气管黏膜活检和肺组织活检仍然是最常用的活检方法，阳性率分别为65.7%和56.5%，淋巴结或皮下结节直接活检较高。结论胸内结节病的临床表现多样且非特异性，应尽可能进行组织病理学检查，以明确可疑病例的诊断。