【间质性肺疾病常见的病理改变】
1.小气道受累为主的疾病
气道病变特别是小气道病变，虽然不是间质性肺疾病的范畴，但小气道病变常累及肺间质，导致弥漫性影像学改变。小气道病变分为炎症、纤维化及肉芽肿为主的病理改变。以炎症为主的小气道病变包括富细胞性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎、胶原结缔组织病滤泡性细支气管炎、吸烟相关的呼吸性细支气管炎等。
（1）富细胞性细支气管炎的炎症病变位于细支气管，可伴有或不伴有其他改变，如纤维化或周围细支气管化生。富细胞性细支气管炎可分为急性细支气管炎、慢性细支气管炎和混合性。包括：感染性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎、滤泡性细支气管炎、吸入性细支气管炎、过敏性肺炎、支气管扩张。
（2）弥漫性泛细支气管炎病变以细支气管为中心，管壁增厚，有炎症细胞浸润，主要为淋巴细胞、浆细胞和组织细胞。在细支气管腔内有黏液和中性粒细胞，因病变累及细支气管壁全层，故称为泛细支气管炎。在病变附近的肺泡间隔中可见成堆的吞噬脂质的泡沫细胞。
（3）滤泡性细支气管炎的特点是在围绕细支气管壁局部淋巴组织聚集增生有淋巴滤泡形成，气腔可以受压和狭窄，其细支气管周围邻近的间质亦可见淋巴组织增生，以胶原结缔组织病为主。
（4）呼吸性细支气管炎的特征是除呼吸性细支气管炎症外，在远端细支气管和邻近肺泡管和腔隙内，有巨噬细胞聚集，巨噬细胞胞浆内含黄色颗粒，普鲁士蓝染色阳性，多与吸烟相关。
以纤维化为主要病理改变小气道病变，特征是的小气道周围纤维化，气道壁平滑肌增生，细支气管壁少量慢性炎症细胞浸润，细支气管常狭窄或破坏，但无肉芽肿性填塞物或致密纤维化；不见蜂窝肺，无支气管或细支气管扩张；纤维化延至肺膜，肺膜常呈纤维性增厚。肉芽肿性小气道病变包括感染、结节病及吸入性肉芽肿性细支气管炎等。
小气道病变的HRCT表现：①直接征象为细支气管壁增厚，细支气管扩张，细支气管管壁表现（树芽征，中央小叶结节）。②间接征象为马赛克磨玻璃影，气体分布不均。
2.肺泡间隔受累为主的病变
以肺泡间隔受累为主的病变包括以纤维组织增生为主的疾病（表1-7-1）和以弥漫性炎症细胞浸润为主的病变（表1-7-2）。
（1）以纤维组织增生为主的疾病，病理特征表现为肺实质内纤维组织增生，早期主要位于肺泡间隔，也可累及小气道周围、胸膜下、小叶间隔周围或随机分布，增生的纤维组织可以较弥漫，也可以呈片块状，晚期主要是蜂窝状改变，即正常肺结构破坏，形成大小不等的囊腔，囊壁为纤维结缔组织，囊内常有黏液物质潴留，囊壁衬覆化生的支气管黏膜上皮，没有明显的分布规律。
表1-7-1 以纤维组织增生为主的疾病
表1-7-1所示病变后期均可出现广泛的肺纤维组织增生、肺结构破坏，此时没有临床的帮助，对这些病变的鉴别诊断是不可能的。
（2）以弥漫性炎症细胞浸润为主的病变，表现为肺泡隔、小气道周围大量炎症细胞浸润，一般没有肺泡结构的破坏和重建，没有明显的纤维化，炎症细胞多为淋巴细胞、浆细胞，少数情况下可以是中性粒细胞及嗜酸性粒细胞，常伴有肺泡上皮的增生。但是很多疾病的早期都会伴有大量的炎症细胞浸润，在活检标本中有多量炎症细胞浸润时需结合临床进行鉴别。(https://www.daowen.com)
表1-7-2 以细胞性间质性浸润为主的疾病
3.肺泡腔受累为主的病变
肺泡腔及小气道填充可以是各种物质、细胞成分，也可以是组织成分。最具特征的肺泡腔内物质沉积的疾病就是肺泡蛋白沉积症，表现为肺泡腔内颗粒状嗜伊红物质大量沉积，常有不同程度的组织细胞反应，一般无肺泡隔的炎症浸润和纤维性增宽。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）早期可见肺泡腔内淡伊红染色的水肿液，并伴有透明膜形成，有时可见多量纤维素样物质在肺泡腔内沉积，称为急性纤维素性机化性肺炎。硬金属粉尘吸入可发生巨细胞性间质性肺炎，表现为肺泡腔内大量具有活跃吞噬功能的多核巨细胞沉积，肺间质内慢性炎症细胞浸润。脱屑性间质性肺炎及其他病变（如呼吸性细支气管炎、药物吸入性肺损伤）引起的肺泡腔内大量组织细胞沉积。肺泡微石症患者肺泡腔内有大量层状钙化小体沉积，没有明显的间质炎症。以肺泡填充为主的疾病包括PAP、肺泡微石症、肺静脉回流障碍、淋巴回流异常、肺炎、ARDS、肺泡出血、DIP（表1-7-3）。
表1-7-3 以肺泡腔和小气道填充为主的疾病
4.肺血管改变为主的病变
肺血管病变分为血管炎症、肺动脉高压肺血管病变。肺血管炎作为弥漫性肺病的伴发病理改变很常见，如细菌性、病毒性肺炎可伴发小血管炎症，慢性嗜酸性粒细胞性肺炎、药物性肺炎、移植后肺病常伴发肺血管炎。以血管炎为主要病理改变的弥漫性肺病并不多见，多为系统性血管病变，常累及肺的血管病变有韦格纳肉芽肿、Churg-Strauss综合征及显微镜下多血管炎，其他可累及肺的血管病变有巨细胞动脉炎、结节性多动脉炎、Takayasu动脉炎、Behcet综合征及肺毛细血管炎。血管炎组织学改变为小动静脉的血管壁弹力纤维破坏、纤维素性坏死、慢性炎症细胞浸润、组织细胞及多核巨细胞反应，毛细血管炎显示肺泡隔中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润，血管炎可伴有肺实质的坏死、出血及坏死性肉芽肿形成，如韦格纳肉芽肿，血管炎可伴发肺内出血及含铁血黄素沉积。
肺动脉高压改变作为伴发病理改变在间质性肺疾病中很常见，和间质性肺炎的程度有关，如UIP中常见肺动脉高压的形态学改变，肺动脉高压导致血管损害，会加剧肺缺氧，因此需要对肺高压的血管变化进行描述。
5.肉芽肿性病变
作为某些间质性肺疾病特征性病理改变的肉芽肿，其实质是上皮样细胞的局部聚集，伴有T-淋巴细胞的浸润和包绕，典型的肉芽肿内或周围可见多核巨细胞存在，这是由多个吞噬细胞融合形成的胞质丰富且多核的单一大细胞。根据组织学改变可进一步将肉芽肿分为坏死性和非坏死性、血管炎性肉芽肿、形成不良的肉芽肿等（表1-7-4）。感染可形成坏死性肉芽肿，如结核、真菌感染，血管炎，胶原结缔组织病也可发生坏死性肉芽肿，如韦格纳肉芽肿、类风湿关节炎。非坏死性肉芽肿有结节病、铍病性肉芽肿、吸入性肉芽肿性炎症。过敏性肺炎可见形成不良的肉芽肿结节。
表1-7-4 以肉芽肿性为主的病变
总体而言，间质性肺疾病具有两个主要的病理过程：一是肺泡壁和肺泡腔的炎症过程，二是肺间质的瘢痕形成和纤维化过程。随特定病因和病程长短不同，其炎症和纤维化的比重有所不同，但两个过程在大部分间质性肺疾病都会相继和/或同时出现。间质性肺疾病的病理形态学改变也视病程的急性期、亚急性期和慢性期有所不同，急性期往往以损伤和炎症病变为主，慢性期往往以纤维化病变为主。
参与炎症病变的细胞包括巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性细胞和浆细胞等，特定病因所致间质性肺疾病的浸润细胞可能以其中一种或多种细胞为优势并起主导作用。一般可区分为两种病理类型：①中性粒细胞型肺泡炎为巨噬细胞-淋巴细胞-中性粒细胞型，以中性粒细胞起主导作用，属本型的病变包括IPF、胶原血管病伴肺部病变、石棉肺和组织细胞增多症X等非肉芽肿性肺泡炎；②淋巴细胞型肺泡炎为巨噬细胞-淋巴细胞型，以淋巴细胞起主导作用，属本型病变的包括结节病、过敏性肺泡炎和铍中毒等肉芽肿性肺泡炎。