【鉴别诊断】

临床上通过临床表现、实验室检查和影像学将RB-ILD与其他IIPs各亚型区分非常困难，在病理组织学上，IIPs各型几乎都可以在肺泡腔内见到聚集成团的巨噬细胞。RB-ILD主要需与以下几种疾病鉴别诊断。

1.DIP

一种少见的ILD，发病率约占ILD的3%以下，在发病人群、组织病理学、治疗反应、病程和预后上都与RB-ILD相似，两者在临床表现上也无明显差异。最初提出DIP这个概念是认为肺泡内聚集的细胞是脱落的肺泡上皮而得名。随后的研究发现这些肺泡腔内聚集的细胞主要是巨噬细胞而不是肺泡上皮细胞。

2.UIP

多发生于中年人群，发病年龄较RB-ILD大（平均年龄50～70岁），女性多见（男∶女=1∶2）。临床表现为干咳、呼吸困难等。体检：肺部听诊80%以上的病人可闻及爆裂音，以双肺底部最为明显，25%～50%的病人可见杵状指，HRCT可见两肺基底部网状阴影，小范围毛玻璃样改变。肺功能主要为中至重度限制性通气功能障碍及弥散障碍。实验室检查：10%～20%的病人显示抗核抗体（ANA）和类风湿因子（RF）阳性。

在组织学上，UIP的主要病理学特征表现为片状、不均一、分布多变的间质炎症、纤维化和蜂窝肺改变，与正常肺组织呈灶性、交替性分布。这些病理改变主要累及周围胸膜下肺实质。间质炎症通常表现为斑片状，由淋巴细胞和浆细胞浸润肺泡间隔所形成，并伴有Ⅱ型肺泡上皮的增生。增殖型成纤维细胞和肌纤维母细胞集合灶（成纤维细胞灶）是UIP诊断所必须的条件，表明纤维化正在进行。疾病加重期肺活检可见UIP和弥漫性肺泡损伤的混合性改变。总之，成纤维细胞灶、伴胶原沉积的瘢痕化和蜂窝状组成的不同时相病变共同构成诊断UIP的重要特征，也是与RB-ILD等其他ILD相区别的关键鉴别点。(https://www.daowen.com)

3.NSIP

在病理组织学上，约30%的NSIP病人可见肺泡腔内斑片状的巨噬细胞聚集，混以数量不等的淋巴细胞，尤其是早期病人很难与DIP、RB-ILD区分。NSIP发病以中老年为主，可发生于儿童，平均年龄49岁，在性别上与RB-ILD不同，女性多于男性。起病和临床表现与RB-ILD类似：通常表现隐匿或呈亚急性起病，咳嗽、呼吸困难、双下肺闻及爆裂音。其病因尚不清楚，部分病人可能伴有与病因相关的因素，如某些潜在的结缔组织疾病、有机粉尘的吸入、某些药物反应以及急性肺损伤的缓解期等。X线胸片往往表现为肺下野的网状阴影，有时表现为斑片状阴影。HRCT显示双肺对称性毛玻璃影或双肺肺泡腔的实变影。

NSIP的主要病理学表现为肺间质不同程度的炎症和纤维化，大约1/3的病人可见肺泡腔内巨噬细胞聚集，其中混以数量不等的淋巴细胞，这种病变呈斑片状分布，并且与突出的间质纤维化有联系，仔细观察不难与RB-ILD鉴别。大部分NSIP病人对GCS有较好的治疗反应和相对较好的预后，纤维化性的NSIP治疗效果差，5年内病死率为15%～20%，发生纤维化后平均生存时间约为17个月。

4.AIP

罕见的暴发性肺损伤，平均发病年龄为49岁，无明显性别差异。起病急剧（数日至数周内），表现为发热、咳嗽和气急，继之出现呼吸衰竭，常规实验室检查无明显特异性。X线胸片显示弥漫、双侧性肺泡腔内阴影，CT扫描表现为双侧对称斑片状毛玻璃影。这种改变与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）类似。AIP死亡率极高（大于60%），多数在1～2个月内死亡。AIP的诊断需要具备特发性ARDS的临床表现和经病理证实的机化性弥漫性肺泡损伤（DAD）的存在。AIP的病理变化分为急性期（渗出期）和机化期（增殖期）。渗出期有水肿、透明膜形成和间质急性炎症。此外还有肺泡上皮和基底膜损伤，Ⅱ型肺泡上皮增生取代损伤的Ⅰ型肺泡上皮，随着病变的进展这一变化更为突出，肺泡上皮也可表现非典型改变。此期肺泡间隔逐渐出现成纤维细胞，进而导致肺泡腔内纤维化。机化期的特点是肺泡隔和肺泡腔内出现纤维化，肺泡隔显著增厚。纤维化病灶主要由增生的成纤维细胞和肌纤维母细胞构成，伴有轻度的胶原沉积，不同区域病变时相一致，这是与其他ILD鉴别的关键点。如果病人存活，肺脏可以恢复到正常，也可向终末期蜂窝纤维化发展。

特发性BOOP、肺出血综合征、石棉肺及其他职业性尘肺等在临床影像学上常易混淆不清，主要还需结合病史和肺活检病理特征进行鉴别。