【诊断和鉴别诊断】

当患者具有以下特点时，考虑PAP诊断：

（1）临床表现主要是进行性呼吸困难，干咳或咳少量黏液痰，体格检查常无明显阳性体征，实验室常无急性和慢性疾病血液方面的证据，经抗感染、抗结核、利尿治疗无效。

（2）影像学X线胸片表现为双侧肺门周围的、呈片状或弥漫性的肺泡实变影，HRCT常在肺泡实变与正常的肺实质之间出现很明显的分界线，形成地图样分布，或见磨玻璃影的背景下出现小叶内间隔及小叶间隔增厚形成的网格样影，形成铺路石样改变。

（3）肺功能呈限制性通气功能障碍及弥散功能降低，低氧血症。

结合临床与胸部影像学特征可提示PAP的诊断，确诊需要肺活检病理学检查。通过不同肺活检方法，病理检查发现肺泡腔内充满颗粒状或块状嗜伊红物质，PAS染色呈阳性，D-PAS阳性，黏卡染色阴性，AB染色阴性，是确定PAP诊断的可靠方法。

目前临床表现结合HRCT和BALF检查已成为确诊PAP诊断的基本手段。典型的BALF呈乳白色或离心后出现浓稠黄色沉淀物。光镜下见大量大小不等的嗜伊红性脂质蛋白样物质，PAS染色阳性。电镜下有大量板层样小体、细胞碎片和脂质颗粒。(https://www.daowen.com)

鉴于特发性PAP在所有类型PAP中所占高比重性、抗GM-CSF抗体对于诊断特发性PAP的高灵敏度和特异度及血清GM-CSF自身抗体检测较高的诊断准确性，在临床考虑PAP诊断时利用血液检测抗GM-CSF抗体而非侵入性肺活检来识别和早期诊断PAP显得尤为重要，大部分特发性PAP患者体内均能检测到较高滴度的GM-CSF抗体，其是目前唯一具有疾病特异性的生物标志物。

本病应与肺泡性肺水肿、肺孢子菌肺炎、支气管肺泡细胞癌、特发性肺纤维化等进行鉴别。

（1）肺泡性肺水肿：当PAP患者影像学显示以肺门为中心的蝶翼状阴影时，易误诊为肺泡性肺水肿。肺泡性肺水肿多有心、肾或其他引起肺水肿的基础疾患，常呈急性起病，极度呼吸困难、端坐呼吸、阵发性咳嗽伴大量白色或粉红色泡沫痰，发绀，大汗淋漓，双肺布满对称性湿啰音，经强心、利尿、扩血管等治疗，病情迅速缓解，肺内病灶短期内变化较快，此对鉴别诊断有帮助。

（2）肺孢子菌肺炎：PAP患者胸部影像学显示双肺斑片状和大片浸润影，同时有发热时，应注意与肺孢子菌肺炎进行鉴别。肺孢子菌肺炎常见于严重免疫缺陷患者，如器官移植者、艾滋病患者。其临床症状、影像学改变及组织学表现与PAP都很相似，可行六胺银染色鉴别，PAP的患者六胺银染色（-），肺孢子虫肺炎的患者六胺银染色（+）。肺孢子菌肺炎确诊主要依赖于病原学诊断，查获含8个囊内小体的包虫为确诊依据。

（3）支气管肺泡细胞癌：PAP患者胸部影像学显示双肺弥漫结节影、斑片影时，应与支气管肺泡细胞癌鉴别。后者常有呼吸困难、顽固性咳嗽、咳大量黏稠泡沫状痰，胸痛，病情进行性加重，常伴有食欲下降、消瘦等；CT除磨玻璃影、斑片状实变影，合并小叶间隔增厚时出现铺路石征外，还可见小叶中心性气腔小结节或肿块影，肺门淋巴结明显肿大等表现可帮助鉴别诊断，肺活检病理见恶性肿瘤细胞可确诊。

（4）特发性肺纤维化：该病起病隐匿，初期表现为劳力性呼吸困难及干咳或咳少量黏痰，查体大多数患者两肺中下部可闻及Velcro啰音。胸片上最常见的是网状或网状结节样、磨玻璃样影的表现，与周围肺组织分界不清。组织病理学有多种表现，最重要的是“肺泡炎”，有巨噬细胞和淋巴细胞大量浸润，肺泡腔及肺泡隔的纤维化。