【影像及实验室检查】
1.X线胸片
早期可无异常，或呈轻度间质改变，表现为边缘模糊的肺纹理增多。继之出现斑片状，以至融合成大片状的浸润阴影，大片阴影中可见支气管充气征。其演变过程符合肺水肿的特点，快速多变；后期可出现肺间质纤维化的改变。但X线胸片与病情严重性的相关性较差。
（1）早期在发病12～24 h内。两肺纹理增重、模糊，有的病例有小斑片状阴影。但很少有Kerley B线出现。有的病例无异常X线胸片表现。此期病理改变为间质性肺水肿。
（2）中期在发病后1～3 d。肺内出现斑片状和大片融合阴影。多数为两侧分布，少数发生在一侧。外带病变常比内带严重，有时内、中、外带均有较多的病变（图6-33-3）。
图6-33-3 X线胸片示双肺大片密度增高影
（3）晚期在发病2～3 d以后，两肺广泛分布片状阴影（图6-33-4），当肺脏基本上完全实变时，两肺野普遍变白，心影轮廓消失，仅肋膈角处有少量含气阴影，这种改变称为“白肺”（图6-33-5），是诊断本病的重要征象。此期内常合并有革兰氏阴性杆菌及真菌感染，可出现空洞、团块状阴影及肺叶或肺段实变阴影，有时合并脓胸。
图6-33-4 重症肺炎致ARDS，X线胸片示肺部斑片影，双肺分布
(https://www.daowen.com)
图6-33-5 重症肺炎致ARDS（与图6-33-4为同一病人，间隔3 d），X线胸片示两肺野普遍变白，心影轮廓消失，呈“白肺”样
（4）恢复期在发病7 d之后，X线阴影逐渐消失。少数病人可出现肺纤维化。急性呼吸窘迫综合征的X线胸片诊断必须与病史、临床表现及血气分析相结合。如患者有严重损伤病史，进行性呼吸频数、氧分压小于8 kPa（60 mmHg），经一般氧疗无效，并应排除心源性和非心源性肺水肿。
2.CT表现
本病的CT检查在早期为肺血管影增粗或有小斑片影。在卧位X线胸片上，心影及肩胛骨重叠部位的细微变化在X线胸片上可被忽视，但在CT片上显示清楚。中、晚期病人，两肺存在多发性斑片状影像，以外周部多见，包括叶间胸膜附近；也有的病例在肺的中、内带病变相对较多。合并感染时可有胸膜积液、大片实变甚或空洞等征象，在恢复期可显示出继发性的肺间质纤维化。
3.动脉血气分析（ABG）
典型的改变为PaO2降低，PaCO2降低，pH升高。根据动脉血气分析和吸入氧浓度可计算肺氧合功能指标，如肺泡-动脉氧分压差、肺内分流、呼吸指数、氧合指数等指标，对建立诊断、严重性分级和疗效评价等均有重要意义。PaO2/FiO2正常值为400～500 mmHg，≤300 mmHg是诊断ARDS的必要条件。考虑到ARDS的病理生理特点，新的ARDS柏林定义规定在监测动脉血气分析时病人应用的呼气末正压（PEEP）/持续气道内正压（CPAP）不低于5 cmH2O。早期由于过度通气而出现呼吸性碱中毒，pH可高于正常，PaCO2低于正常。后期若无效腔通气增加、呼吸肌疲劳或合并代谢性酸中毒，则pH可低于正常，甚至出现PaCO2高于正常。
4.床边肺功能监测
ARDS时血管外肺水增加、肺顺应性降低、出现明显的肺内右向左分流，无效腔通气量比例（VD/VT）增加，但无呼吸气流受限。上述改变对ARDS疾病严重性评价和疗效判断有一定的意义。
5.心脏超声和Swan-Ganz导管检查
此项检查有助于明确心脏情况和指导治疗。通过置入Swan-Ganz导管可测定肺动脉模压（PAWP），这是反映左心房压较为可靠的指标。PAWP一般＜12 mmHg，若＞18 mmHg则支持左心衰竭的诊断。考虑到心源性肺水肿和ARDS有合并存在的可能性，目前认为PAWP＞18 mmHg并非ARDS的排除标准，如果呼吸衰竭的临床表现不能完全用左心衰竭解释时，应考虑ARDS诊断。