2.胰岛素制剂
2.胰岛素制剂
目前，临床上常用的主要有动物提取的胰岛素、人工合成胰岛素。
●胰岛素（普通胰岛素、正规胰岛素、RI）
【临床应用】为短效制剂，是治疗糖尿病的最基础、最有效的药物，在治疗糖尿病急、重症时静脉应用可取得良好疗效，主要应用于：
1 1 型糖尿病：需长期用药。
2 2 型糖尿病：经饮食控制及口服降血糖药疗效不好者，已发生了糖尿病的严重并发症，需用胰岛素治疗。
3 糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、高渗性昏迷。
4 妊娠期糖尿病、分娩，因伴发病需外科治疗的围手术期、大手术前后。
5 全胰腺切除引起的继发性糖尿病。
6 纠正细胞内缺钾及高钾血症，防治心律失常。
7 用胰岛素休克疗法控制精神病症状。
8 做胰岛素低血糖试验诊断垂体内分泌疾病。
【用法用量】
1 治疗糖尿病 能正常饮食者，三餐前15～20分钟皮下注射。用药剂量可从一日20U左右开始。根据血糖情况调整用量。1天中用量早餐前最多，晚餐前次之，午餐前最少。
2 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷或乳酸性酸中毒等急、重症并发症时，以每千克体重 1 小时0.1U加入生理盐水中持续静滴，每 2 小时监测血糖、尿糖、酮体等，当血糖降至16.7mmol／L左右时，改用5%葡萄糖注射液加胰岛素，根据患者所需液体量、血糖水平及电解质情况调整用量。能进食后，可逐渐改为三餐前皮下注射。
3 纠正细胞内缺钾、供给能量 常用10%葡萄糖注射液500mL、10%氯化钾10mL加普通胰岛素12U静滴。
【不良反应】
1 过敏反应 如注射部位瘙痒、红肿，少数有荨麻疹、血管神经性水肿，偶可引起过敏性休克。
2 低血糖反应 轻者出现饥饿感、出汗、心悸、乏力等症状，给予糖水或进食后即可好转；重者出现烦躁、意识障碍、昏迷、休克等，应立即抢救。
3 胰岛素性水肿，为暂时性。
4 屈光失调发生远视，患者出现视力模糊，但仅为暂时现象。
5 局部反应注射部位可出现红肿、硬结、皮下脂肪萎缩等。
6 胰岛素耐受性在少数患者中发生。
【注意事项】
1 三餐前应用胰岛素者需注意监测餐后血糖。
2 静滴胰岛素或用胰岛素泵者要1～2小时测 1 次血糖。
3 与长效胰岛素联合应用者，需先抽普通胰岛素，后抽长效胰岛素，应注意低血糖反应的发生。
4 长期应用易产生胰岛素抗体，此时需改用人胰岛素。
●低精蛋白锌胰岛素（中性精蛋白锌胰岛素、中效胰岛素，NPH）
【临床应用】中效制剂，一般用于轻、中度糖尿病。对一些血糖波动较大、不易控制的糖尿病也适合用本品。
【用法用量】皮下注射，每日早餐前半小时注射 1 次，一般从小剂量（20U以下）开始，用量根据病情而定。如每日用量超过40U者，可分2次注射。对较重的患者，可与普通胰岛素合用。因本品静置后分为两层，用前必须摇匀，即刻注射，注射用器消毒时不要用碱性物质。
【不良反应】同胰岛素。
【注意事项】
1 单独用本品适用于轻症的糖尿病的治疗，早餐前应用，可以控制 1 天的血糖高峰。
2 血糖较高的患者，每日 2 次应用，有时不能很好地控制餐后血糖，要与普通胰岛素合用。
3 晚餐前应用者，注意监测睡前血糖及夜间血糖，防止低血糖的发生。
4 本品与普通胰岛素联合应用时，应先抽普通胰岛素，后抽本品。
5 本品作用缓慢，不适用于治疗糖尿病急、重症并发症，如糖尿病酮症酸中毒等。
●精蛋白锌胰岛素 （精锌胰岛素、长效胰岛素，PZI）
【临床应用】为长效制剂。适用于轻、中度糖尿病患者的胰岛素治疗，也适用于 1 型糖尿病及口服药失效的2型糖尿病的治疗。
【用法用量】皮下注射，每日1次，早餐前半小时注射，本品与普通胰岛素合用，用量比约为1∶2～3，于早餐前半小时皮下注射1次，晚餐前仅用普通胰岛素即可。
【不良反应】过量可引起低血糖。偶有注射部位皮肤过敏、皮疹等。很少发生脂肪萎缩及抗胰岛素等不良反应。
【注意事项】
1 与短效胰岛素合用，应先抽短效的再抽长效制剂。
2 因本品为长效制剂，不宜应用过量，防止发生低血糖反应。
3 不适于糖尿病急性并发症如酮症酸中毒、高渗性昏迷等的治疗。
4 对于糖尿病伴有黎明现象者，可在晚餐前加用本品，能很好地控制清晨血糖。
●单组分人胰岛素（中性人胰岛素，诺和灵R，优泌林R）
【临床应用】为短效胰岛素，适应证同胰岛素。更适用于用其他胰岛素发生变态反应、脂肪萎缩等的糖尿病患者。是目前糖尿病用胰岛素治疗最有效、最主要的药物。
【用法用量】剂量与用法同胰岛素。皮下注射：三餐前15～20分钟注射，注意从小剂量开始。如患者原来用普通胰岛素改用本品时，根据当时胰岛素制剂的剂量、种类、纯度等，可能需适当减少本品用量。对糖尿病急、重症可静滴本品。
【不良反应】同胰岛素。注意小剂量应用，过量可引起低血糖反应。
【注意事项】
1 本品可与低精蛋白锌人胰岛素注射液联合应用，根据患者的具体病情选择短效和中效的量，如本品占30%、50%、70%等。
2 伴有黎明现象者，可与中效胰岛素合用控制清晨时的高血糖。
3 在开始治疗时如有条件，最好选用人胰岛素，防止出现不良反应及耐药。
●低精蛋白锌人胰岛素注射液（诺和灵N，优泌林N）
【临床应用】为中效制剂，适用于控制糖尿病患者的黎明现象，用于胰岛素的强化治疗等。
【用法用量】血糖持续升高、或有黎明现象者，白天三餐前应用短效胰岛素，在睡前应用4～6U皮下注射，根据血糖情况调整用量。病情比较轻的患者，1天应用1～2 次，可以使血糖控制较为满意；如果餐前及餐后血糖均较高，单用效果不佳，可以与短效制剂合用，不适用于静脉注射。
【不良反应】同胰岛素。注意小剂量应用，过量可引起低血糖反应。
【注意事项】本品可单独应用，睡前用者，应监测夜间血糖，防止低血糖发生；与短效胰岛素合用，应先抽短效，后抽中效。
●双时相低精蛋白锌人胰岛素注射液30R（诺和灵30R，优泌林70／30）
【临床应用】为预混的中效胰岛素，适用于轻、中度糖尿病的治疗，控制黎明现象。
【用法用量】皮下注射：每日应用2次，早晚比例一般为2∶1。病情较轻者，从小剂量开始，根据病情调整剂量。不适用于静脉注射。
【不良反应】同胰岛素。注意小剂量应用，过量可引起低血糖反应。
【注意事项】本品为中效制剂，应用时对餐后血糖控制可能不如速效胰岛素，加量时应注意监测餐前及餐后血糖。原来用短效胰岛素者，血糖控制较理想，胰岛素用量不很大、患者中午注射胰岛素不方便者，可改用此种剂型。
●双时相低精蛋白锌人胰岛素注射液50R（诺和灵50R）
【临床应用】为预混的中效胰岛素，用于轻、中度糖尿病的治疗，控制黎明现象及餐后高血糖。
【剂量与用法】皮下注射：每日应用2次。从小剂量开始，如早餐前10U，晚餐前6U，根据病情调整剂量。不适用于静脉注射。
【不良反应】同胰岛素。注意小剂量应用，过量可引起低血糖反应。
【注意事项】注意不良反应。原来用短效胰岛素者，血糖控制较理想，胰岛素用量不很大、患者中午注射胰岛素不方便者，可改用此种剂型。
降糖西药联合应用的原则
降糖药物的种类很多，目前认为，可以根据不同种类药物的作用机制和特点，采取联合用药的方式，以达到降糖作用相加、不良反应相抵消防治并发症的效果，同时要兼顾费用-效果因素，尽量减轻患者的经济负担；重视病情监测，并适时进行调整。应用的原则有：
1.联合用药时机的选择：单一药物在常用剂量时，如经生活方式干预，仍不能满意控制血糖，不应等到单一药物达到最大剂量无效时再考虑联合用药。
2.根据药物的不同作用机制联合用药：不同作用机制的药物可以联合应用，扬长避短，同时避免相同作用机制的同类药物联用。如磺脲类药物和格列奈类都属于促进胰岛素分泌的药物，属于一大类，因此，这两类药物不应当联合使用。除此之外的各类药物之间原则上允许联合使用。
3.根据药物的作用特点选择合适的药物联合应用：不同的药物具有不同的作用特点，如α-葡萄糖苷酶抑制剂拜唐苹，餐时血糖调节剂诺和龙等在降低餐后血糖方面的疗效比较显著，因此，拜唐苹可联合诺和龙，适用于餐后血糖升高的2型糖尿病患者。
4.预防和控制糖尿病并发症时联合用药：全面控制多重危险因素，降糖药物影响的不仅仅是血糖，还有血脂、血压、体重等多项指标。如拜唐苹不但可以降低血糖和血脂，而且能够预防高血压；达美康因同时具有抑制血小板聚集的作用，在降糖治疗的同时，有利于防治糖尿病引起的血管并发症，二者可联合应用防治并发症。二甲双胍在降低糖尿病患者血糖同时还可降低磺脲类引起的体重增加，可与上述药物配伍。
5.联合用药时需要考虑到药物服用时间和进餐的关系：很多降糖药的服用时间和进餐有关。磺脲类药物须在饭前半小时服用，α-糖苷酶抑制剂在进食第一口饭时服药，双胍类降糖药在饭后半小时或进餐时服用。