一、病因病机
（一）现代医学认识
1.AD的病因学
（1）遗传因素：流行病学调查显示，本病的家族遗传倾向明显，小儿发病与其父母过敏素质明显相关。多项针对新生儿的前瞻性研究表明，如果父母患有变应性疾病（如过敏性鼻炎、过敏性哮喘、特应性皮炎等），则子女患特应性皮炎的危险性增加。父母一方受累，30%～50%的儿童在2岁左右发病；双方均受累，其比例上升至51%～79%；而没有家族史的儿童仅为1.3%～19%。另外，有研究发现单卵双生均发生特应性皮炎者达89%，而在异卵双生中仅为28%。这些均提示特应性皮炎的发病有明显的遗传倾向。但是单一的遗传模式并不能解释特应性皮炎的发生，其遗传模式较为复杂，是多因素共同作用的结果。
（2）感染性因素：正常人体各部位（如皮肤、口腔、肠道、阴部等）寄生着大量的微生物，正常情况下，这些寄生物并不导致疾病的发生，然而，对于特应性皮炎患者，由于其皮肤的屏障功能受损，皮肤的微生态环境发生了变化，使得皮肤的天然免疫反应减弱，容易继发各种微生物感染，而各种微生物抗原及超抗原又可以引起或加重皮肤超敏反应，导致特应性皮炎的病情恶化。目前研究较多的致病微生物主要有以下几种：①金黄色葡萄球菌。金葡菌是体表的暂住菌群之一，健康人皮肤中的金葡菌检出率甚低，仅为5%～30%，且主要存在于鼻前庭、腋窝、会阴、足趾擦烂区，鼻部的携带率在10%～45%。然而，对特应性皮炎患者，其皮损部位金葡菌的检出率高达78%～100%，尤其是急性渗出性皮损，其检出率几乎为100%。金葡菌通过分泌多种具有超抗原特性的毒素，引起T细胞和巨噬细胞的激活，产生外毒素特异性Ig E抗体升高，诱导和加剧特应性皮炎皮损的发生。②马拉色菌感染。马拉色菌是人体正常菌群之一，最常见定植于头颈部皮肤，生长于皮肤角质层，马拉色菌在特应性皮炎发病中的免疫学机制目前尚未完全阐明，推测马拉色菌通过Ig E介导和T细胞介导的免疫反应导致皮肤炎症。另外，马拉色菌还能够激活补体，促使角质形成细胞释放细胞因子，所有这些效应最终都可引起瘙痒、搔抓的恶性循环，导致皮肤屏障功能的破坏及原有皮肤炎症的加剧。③白念珠菌。白念珠菌是人体正常菌群之一，多存在于正常人的口腔、胃肠道、阴道，除某些擦烂的皮肤区域外，正常皮肤很少能分离出白念珠菌，然而在部分特应性皮炎患者可以检出该菌，且重型患者的带菌率明显高于轻型者。白念珠菌参与特应性皮炎发病的具体机制目前尚不清楚，推测与IgE介导的Ⅳ型变态反应有关。
（3）变应原：能引起特应性皮炎的变应原主要如下。
①吸入性变应原
尘螨：尘螨普遍存在于人类居住环境的尘土中，可引起人体多种过敏反应，如过敏性哮喘、过敏性鼻炎、过敏性皮肤病等，是最常见的变应原之一。尘螨提取物中含有30余种蛋白成分可诱导尘螨过敏患者产生Ig E抗体，最终导致特应性皮炎患者发生过敏反应。
花粉：花粉致敏原最常攻击的靶器官为鼻和眼，引起变应性鼻炎和结膜炎，一般具有明显的季节性和地域性。花粉变应原含有多种可以致敏的物质，包括水、多糖、脂肪、蛋白质和多肽等，其中最主要的致敏成分是蛋白。花粉变应原之间存在交叉反应，同时，花粉变应原与食物包括蔬菜、水果之间亦存在交叉反应，这也就成为花粉变应原易致敏的原因之一。
真菌：真菌变应原分布广泛，常在空气中播散传播，引起过敏性鼻炎、结膜炎、过敏性哮喘及过敏性皮肤病，成为变态反应性疾病的重要致敏原之一。真菌变应原主要来自菌丝及孢子，其中孢子更为重要，可以随气流吸入人体呼吸道引起过敏反应，与花粉变应原相比，真菌来源更为广泛，地域性及季节性特点亦不如花粉显著。
②食入性变应原
1999年国际食品法典委员会第23次会议公布了8种最常见的致敏食物：蛋、鱼、贝类、奶、花生、大豆、坚果、小麦，超过90%的过敏反应由以上8种高致敏食物引起。食物中90%的过敏原是蛋白质，大多数为有酸性等电点的糖蛋白，能够耐受食品加工、加热和烹调，并能抵抗肠道的消化酶作用。食物变应原具有以下特点。
任何食物都可引发变态反应，但是不同食物变态反应的强度不同，且同种食物变应原性强弱存在易感者年龄及地区的差异。如我国儿童常见的食物变应原为牛奶、鸡蛋、大豆，成人常见食物变应原为花生、坚果及海产品，而在西方国家较易引起食物变态反应的食物有可可、草莓及无花果等。
仅部分蛋白组分具有变应原性，如牛奶可诱发抗体产生的20多种蛋白成分中，仅酪蛋白、βLG，αLA、BγG及BSA具有变应原性。
食入性变应原间有交叉反应性。不同的蛋白质可具有交叉反应性，不同的蛋白质可具有相同的抗原决定簇，是不同的变应原具有交叉反应性，如50%牛奶过敏者亦对羊奶过敏。
热、胃酸度增加和消化酶的存在可使大多数食物变应原性降低。
对食物的中间消化产物过敏，多于进食后2～3小时后出现。
③化学变应原
不少化学物质作为变应原可以诱发和加重特应性皮炎，如化妆品中的香料、色素、食物添加剂、防腐剂、香水、防晒剂、染发剂中的对苯二胺等。
④生物变应原
如动物皮屑、毛发，蚕丝中的丝胶蛋白等。
⑤虫媒变应原
包括蟑螂、蚊虫、蚂蚁、蛾类等。
以上所述各种变应原进入体内，受特异性抗原刺激后，机体可由免疫应答细胞释放大量介质或细胞因子，如IL-4、IL-5，引起剂量相关的皮肤反应。
（4）心理因素：目前已经证实特应性皮炎和精神紧张、压力有关。精神因素可以使中枢神经系统兴奋性增强，血管收缩和汗腺分泌增强，皮肤瘙痒阈值降低，从而激发患者搔抓，反复搔抓进一步加重了特应性皮炎病情。
（5）环境因素：目前普遍认为，由于全球工业化的发展，使空气中O3、CO、NO2及SO2含量明显增加，人群接触光化学污染的概率较前明显增加，从而使哮喘、过敏性鼻炎及特应性皮炎患病率明显升高。不同出生季节对特应性皮炎发病率亦有影响，认为在出生的最初几个月内机体的免疫系统逐步成熟，此时暴露环境中的季节性过敏源对机体产生致敏作用，造成了患者的发病。同时，冷、热及环境气候的急剧变化，大量出汗也可能成为AD恶化或诱发因素。
2.AD的发病机制
（1）皮肤屏障异常：皮肤屏障（skin barrier）是指由角质层、脂质以及天然保湿因子（natural moisturizing factor，NMF）等构成的天然防御系统，可以有效地阻止外界化学物质和微生物等变应原穿透角质层，同时还参与了免疫活性细胞如树突状细胞的免疫调控，进而阻止后续T细胞介导的炎症反应。特应性皮炎是以皮肤屏障功能损害为特征，这种损害一般被认为是继发于炎症反应，特应性皮炎干燥表现与水分屏障功能减退有关。有学者提出特应性皮炎多种多样的临床表现并不能简单地用免疫异常来解释，皮肤屏障功能障碍也是致病的关键之一，二者同等重要，并互相影响制约。皮肤及黏膜屏障功能被破坏可以导致多种抗原或半抗原侵入人体，在引起免疫耐受的同时也导致了机体对非特异抗原的高反应性。反之，免疫异常导致的炎症反应又会加重屏障功能的破坏，形成“恶性循环”，这是特应性皮炎及其他变态反应疾病共同发病机制。
（2）变态反应的发病机制：机体免疫调节主要包括细胞免疫和体液免疫两方面。特应性皮炎患者在细胞免疫和体液免疫的功能紊乱和调节失衡成为其发病的中心环节。
①细胞免疫。细胞免疫是机体免疫细胞发挥效应以清除异物的重要效应机制，特应性皮炎患者体内细胞免疫功能出现缺陷及紊乱，主要表现为变应原刺激后，抗原递呈细胞Ig E负载，T淋巴细胞异常活化，嗜酸性粒细胞聚集，肥大细胞脱颗粒，角质形成细胞凋亡等免疫细胞之间的调控紊乱及失衡。
②体液免疫。特应性皮炎患者细胞免疫紊乱的同时体液免疫也存在明显的异常，主要包括B细胞的异常活化，Ig E抗体的产生及血清中多种细胞因子的异常变化。其中，IgE在特应性皮炎发病中起到至关重要的作用。
③角质形成细胞的作用。角质形成细胞通过多种途径参与特应性皮炎的发生与发展。首先，特应性皮炎患者最初皮肤屏障遭到破坏，角质形成细胞修复过程中自分泌大量的细胞因子和趋化因子，能够放大皮肤的炎症反应，角质形成细胞与浸润的炎症细胞相互作用，构成维持特应性皮炎病程进展的炎症级联反应，T细胞分泌的细胞因子刺激活化了角质形成细胞，活化后的角质形成细胞分泌更多的细胞因子和趋化因子，反过来进一步介导了炎症细胞的迁移和活化。
④Th1/Th2失衡。T细胞是免疫反应中起关键作用的细胞，分为2个亚型：CD4+T细胞及CD8+T细胞，即辅助T细胞（Th）及细胞毒性T细胞（Tc），根据细胞因子的分泌模式，CD4+T又分为Th1亚群及Th2亚群，它们来自共同的前体细胞Th0，Th0的分化方向取决于局部细胞因子环境、遗传背景、病理因素以及参与T细胞激活的共刺激信号等因素。局部细胞因子环境是决定Th0细胞向Th1或Th2细胞分化的主要因素，IL-12和IFN-γ诱导Th0细胞向Th1细胞分化，IL-4可抑制Th0细胞向Th1细胞分化，促进其向Th2细胞分化。近来研究提示，Th2型和Th1型细胞因子与特应性皮炎皮损发生关系密切，不同时期及不同程度的皮损其细胞因子表达水平有差别。比较发现，特应性皮炎非皮损区其表达IL-4和IL-12数量增多而表达IL-5和IFN-γ数均未增加；急性和慢性炎症皮损其表达IL-4、IL-5和IL-13细胞数显著高于正常人，慢性期皮损中IL-4和IL-13表达细胞数相对于急性期较少，而IL-5和IFN-γ表达细胞数增加。提示特应性皮炎不同时期，其Th细胞反应不一，急性期则以Th2为主，慢性期则Th1反应明显增强。因此认为，特应性皮炎发生、发展过程中，其细胞因子呈双相型表达。
⑤抗原递呈细胞的作用。抗原递呈细胞（APC）在皮肤中主要是朗格汉斯细胞（LC），在特异性Ig E介导下，APC将抗原递呈给T细胞。T细胞激活后，可以促进特异性B细胞产生大量的特异性IgE，后者又反过来促进APC抗原递呈功能。LC表面的IgE受体（CD23）与IgE结合，结合后的IgE对特异性抗原有高亲和力的捕获功能，使LC也具有高效能向Th2呈递抗原的性能。在特应性皮炎中LC还能在无抗原刺激的情况下激活CD4+T细胞，称为“自体固有T细胞反应性”。除LC之外，还存在一种免疫表型和超微结构均不同于其他细胞的炎症性树突状表达细胞（IDEC），可协同LC的功能，并作为一种前炎症细胞，与EOS共同介导Th2反应向Th1转化。巨噬细胞表面同样存在Ig E受体，尤其是低亲和力Ig E受体（FcERⅠ）。特异性IgE可以借FcERⅠ与巨噬细胞黏附，使巨噬细胞激活并释放白三烯、血小板活化因子、IL-1和TNF，从而促进炎症反应。
⑥细胞因子异常。根据细胞因子的分泌模式，CD4+T可分为Th1亚群及Th2亚群，其中Th1细胞主要分泌IL-2、IFN-γ、IL-12、TNF-α、TNF-β等，称为Th1型细胞因子，Th2细胞主要分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-9、IL-10、IL-13等，称为Th2型细胞因子。Th1和Th2型细胞因子因种类不同而具有不同的功能，Th1型细胞因子主要调节细胞免疫，激活细胞毒性T细胞和巨噬细胞，促进B细胞产生IgG、Ig A、Ig M，诱导迟发型超敏反应。Th2型细胞因子主要调节体液免疫，激活B细胞和嗜酸性粒细胞，促进B细胞产生Ig E，诱导速发型超敏反应。Th1型和Th2型细胞因子相互制约，如IFN-γ抑制Th2型细胞因子的合成与分泌，IL-4抑制Th1型细胞因子的合成和分泌。在特应性皮炎急性皮损中，IL-4、IL-13等Th2型细胞因子呈优势表达，而慢性皮损中IL-2、IFN-γ等Th1型细胞因子呈优势表达。由此可见，特应性皮炎急性皮损主要由过敏源诱导的Th2型细胞因子所致，属于Th2模式，慢性炎症反应主要由Th1型细胞因子所致，属于Th1模式。
（3）非变态反应性发病机制：特应性皮炎通常具有血管功能失调的症状，如对机械刺激的白色划痕反应、延缓苍白现象，以及皮内注射乙酰胆碱、烟酸酯、组胺和蛋白变态反应原而没有潮红反应。有人报道注射乙酰胆碱于正常对照者，不发生延缓苍白现象，而在特应性皮炎则有70%有延缓苍白现象。当乙酰胆碱注射至本病患者未侵犯的皮肤，也有48%发生延缓苍白现象。有人认为本病发生生理学异常的基础是由于β-肾上腺能受体功能低下。有人在特应性皮炎患者的白细胞培养中测定c AMP反应性，显示对β-肾上腺能物质的反应缺陷，并证实患者的白细胞中磷酸二酯酶异构体的活化，增加了c AMP的水解，只是c AMP水平降低而不能正常地下调免疫及炎症反应。
（二）中医病因病机
早在隋唐时代就有了大量关于特应性皮炎病因病机的认识，如隋代《诸病源候论·浸淫疮》中说“浸淫疮是心家有风热，发于肌肤”。在疮病诸候中有“湿热相搏，故头面身体皆生疮，其疮初如疱，须臾生汁，热盛者，则变为脓”，在涡疮候中有“涡疮者，由肤腠虚，风湿之气折于血气，结聚所生”。可以看出巢氏对本病的认识，反映出内因心家血气，外因风热湿致病的学术思想，其中突出了外因为主的发病学观点。至明清时代，随着外科学的发展，对该病的认识逐步深化在不忽视外因致病的同时，十分重视人体内在病理的变化，进而在理论上又产生了一些新的学术观点。《医宗金鉴·外科心法浸淫疮》：“此证初生如疥，瘙痒无时，蔓延不止，抓津黄水，浸淫成片，由心火脾湿受风而成”，在旋耳疮中有“由胆脾湿热所致”。《外科正宗·肾囊风》“肾囊风乃肝经风湿所成”，将发病部位联系起来。
现代医家延续前人的认识，概括特应性皮炎的病机，不离“风、湿、热”邪，认为特应性皮炎的发病主因先天禀赋不足，脾失健运，湿热内生，复感风湿热邪，郁于腠理而发病；或因饮食不节（洁），嗜食辛辣肥甘厚腻，伤及脾胃，脾失健运，致湿热内蕴而发；病情反复迁延日久，则耗血伤阴，致脾虚血燥，肌肤失养。因此，“风热湿阻型”“脾虚湿盛型”“血虚风燥型”或“阴虚血燥型”是临床常见的辨证分型方法，在此基础上，不少医家从脏腑经络角度论述特应性皮炎病机。
瞿幸等认为，特应性皮炎急性发作多责之于心，亚急性、慢性期多责之于肝、脾，并将特应性皮炎增加了肝胆湿热型和肝风湿热两型。另有从脾胃论治者，认为小儿特应性皮炎发病多由胃肠滞热而成，证属胃肠积滞。从肾辨治者，认为脾肾两亏型在慢性特应性皮炎发病中不容忽视。日本学者则从皮肤与肺相关出发，辨证特应性皮炎首先考虑肺的失调。对慢性特应性皮炎，还有学者认为，有寒湿、情志内伤所致者，强调“内虚”为其发病的先决条件，外来因素通过内在有关脏腑虚弱而发病。结合西医将特应性皮炎分为急性、亚急性、慢性三期，有学者主张在辨病时，宜做出中西医双重诊断，认为辨病为一级诊断，辨证为二级诊断，其中风热型相当于丘疹性特应性皮炎，湿热型相当于急性渗出性或合并感染性特应性皮炎，脾虚型相当于亚急性特应性皮炎，血燥型相当于慢性特应性皮炎。