经验体会及医案
1.经验体会
（1）黄褐斑治从阳明：根据中医理论，人颜面部属阳明所主，面部与阳明的关系最为密切，面部的变化主要和阳明的病变和衰老有关，所以治阳明当为本病的主要治疗方法。常用治法有：①清阳明法，用于阳明热盛，方用白虎汤为主加减；②通阳明法，用于阳明腑气不通，方用调胃承气汤或茵陈蒿汤为主加减；③补阳明法，用于阳明津气亏乏，不能上荣于面者，方用竹叶石膏汤为主加减。用凉血活血法治疗本病，药用生地、赤芍、柴胡、枳壳、牛膝、桃仁各10g，当归9g，川芎、甘草各8g，桔梗、红花各6g，并随症加减。
（2）外治法：①祛风解表药为主，如荆芥穗、防风、天花粉、辛夷、羌活、独活、白芷、白扁豆、白细辛、白僵蚕、藁本、蔓荆子等。隋·《诸病源候论》曰：“若皮肤受风，外治则瘥，腑脏有饮，内疗方愈也”，故外用药组方应以祛风解表药为主，如南宋·《女科百问》洗风散，明·《普济方》防风膏，清·《外科证治全书》玉容散，清·《疡医大全》玉容丸等方剂组成均以祛风解表药为主。②加以白色药物，如白芷、白蔹、白及、白僵蚕、白附子、天花粉、白牵牛、白细辛、白术、白莲蕊、白芍药、白扁豆、白茯苓、白丁香、白石脂等。本病临床主要表现为颜面部皮肤上如乌麻或雀卵色斑点，为达到美白、玉容的目的，“玉容散”“玉容丸”“洗风散”“防风膏”等许多方剂中加用了白色药物以祛斑增白。③配以芳香、祛湿、养血药，如丁香、鸡舌香、零陵香、麝香、青木香、甘松香、檀香、商陆、独活、羌活、白扁豆、芍药、当归、葳蕤等。④以白蜜、鸡子白、白羊乳、麻油、白蜡、猪脂面脂等为基质调药外敷。
2.医案
（1）陈彤云医案
选自：《世中联名老中医典型医案》
摘要：3年前北戴河旅游，日晒后面部起淡黄色斑片，近5个月面积逐渐增大，颜色逐渐加深；曾间断外用“0.025%维生素A酸霜”，效果不显；患者性情急躁，周身乏力，纳差；月经时有后错，大便溏。
医生：陈彤云
姓名：冯某
性别：女
就诊时间：2008-10-28
节气：霜降后第5天
主诉：面部色斑三年余，加重5个月。
现病史：3年前北戴河旅游，日晒后面部起淡黄色斑片，近5个月面积逐渐增大，颜色逐渐加深；曾间断外用“0.025%维生素A酸霜”，效果不显；患者性情急躁，周身乏力，纳差；月经时有后错，大便溏。
刻诊：双颧部可见黄褐色斑片，界限清楚，无浸润，破溃。
既往史：否认慢性病史及传染病史。
舌质：红
舌苔：苔白腻
脉象：脉滑
辨证分析：患者由于肝郁脾虚，导致气血不能上荣于面而致本病。肝郁气机不畅，则可见性情急躁，脾虚，四肢肌肉失养，则可见周身乏力，运化失职则可见纳差，大便溏；化生无源则可见月经后错。
中医诊断：黧黑斑
西医诊断：黄褐斑
中医证候：肝郁脾虚证
治则治法：舒肝健脾，活血消斑
方名：逍遥散
方剂组成：柴胡10g，当归10g，川芎10g，白芍10g，红花10g，丹皮10g，栀子10g，白术10g，茯苓10g，山药10g，青皮6g，橘叶10g。
用法：14剂，每日1剂，水煎服。
医嘱：避光，调情志，慎起居。
【二诊】
就诊时间：2008-11-11
舌质：红
舌苔：苔白腻
辨证分析：肝郁脾虚证得以缓解。
中医诊断：黧黑斑
西医诊断：黄褐斑
中医证候：肝郁脾虚证
治则治法：舒肝健脾，活血消斑。
方名：逍遥散
方剂组成：柴胡10g，当归10g，川芎10g，白芍10g，红花10g，丹皮10g，薏米30g，白术10g，茯苓10g，山药10g，砂仁5g，橘叶10g。
用法：14剂，每日1剂，水煎服。
医嘱：避光，调情志，慎起居。
预后：显效，明显改善。
按：本例患者由于肝郁脾虚，导致气血不能上荣于面而致本病。肝郁气机不畅，则可见性情急躁，脾虚，四肢肌肉失养。
（2）郭振球医案
选自：《世中联名老中医典型医案》
摘要：本案标题是补血活血疏风通络治疗黄褐斑。患者吴某于2008年12月6日初诊。主诉两颊黄褐色斑块一年；伴有脱发，月经量少，夹有血块，大便秘结，中医诊断为黧黑斑，西医诊断为黄褐斑，经以补血活血疏风通络治疗，结果有效。
医生：郭振球
姓名：吴某
性别：女
就诊时间：2008-12-06
节气：大雪前第1天
主诉：两颊黄褐色斑块一年。
现病史：患者无明显原因双面颊出现黄褐色斑块，逐渐加重，经予服中药治疗疗效不显。为进一步治疗，前来就诊。
刻诊：双面颊黄褐色斑块，成片成块，触之凸起碍手，伴有脱发，月经量少，夹有血块，大便秘结，甚者大便7日一行，夜寐不安，多盖被子则身痒。舌暗红，苔薄白，脉细弱。
既往史：无
舌质：暗红
舌苔：薄白
脉象：细弱
辨证分析：患者年及四十，“阳明脉衰”，平素不善养护，而致阴血不足。阴血不足，则见月经量少，夜寐不安；津枯不润，则见大便秘结，甚者大便7日一行；脉道涩滞，而致血瘀，沉积于面部，则见双面颊黄褐色斑块，成片成块，触之凸起碍手；“发为血之余”，血虚不能养发，则见脱发；血虚生风，则见皮肤瘙痒，容易过敏。舌脉均为血虚有瘀之象。
中医诊断：黧黑斑
西医诊断：黄褐斑
中医证候：血虚夹瘀
治则治法：补血活血，疏风通络
方名：四物汤，自拟方
方剂组成：熟地15g，当归15g，白芍15g，川芎5g，丹参15g，鸡血藤15g，蝉蜕5g，白菊10g，白芷5g，合欢花10g，酒大黄5g，仙茅10g。
用法：14剂，每日1剂，水煎服。
医嘱：宜防晒，调情志。
【二诊】
就诊时间：2008-12-20
舌质：淡红
舌苔：转薄黄
辨证分析：服药后养血活血，血虚血瘀较前缓解，故见服药后黄褐斑淡化较多，脱发较前缓解，大便稍可。舌脉亦有好转之象。
中医诊断：黧黑斑
中医证候：血虚夹瘀
治则治法：补血活血，解毒化浊
方剂组成：生地15g，当归15g，白芍15g，川芎6g，佩兰10g，银花10g，连翘15g，白芷5g，薄荷10g，酒大黄3g。
医嘱：宜防晒，调情志。
预后：显效，明显改善。
按：黄褐斑俗称肝斑，属于中医学“黧黑斑”“黧黑皯黯”范畴。皮损为面部对称性黄褐色斑片。多因肾阴不足，水衰火旺，肾水不能上承；或因肝郁气结，郁久化热，灼伤阴血而发病。而本案症兼见脱发，月经量少，夹有血块，大便秘结，甚者大便7日一行，夜寐不安，故血虚是为本病之本。一诊中血虚血瘀较重，郭老选用养血活血之四物汤加用疏风通络之蝉蜕、白菊等；他指出加用合欢花取其调畅情志解郁之作用；一来安神，二来疏肝。因肝主藏血，疏肝利于化瘀，一药两用，用药巧妙而事半功倍，故效果显著。值得学习的是对于七日一行的严重便秘，郭老用酒大黄而非生大黄，是取其缓下之功，而防生大黄的烈性劫阴；二诊中针对身痒加用了净化血液之佩兰，芳香化浊之银花、连翘而致身痒；三诊中加用制首乌、紫桑椹、冬桑叶等养阴善后，终获全功。
【三诊】
就诊时间：2009-02-28
舌质：舌尖淡红
舌苔：薄黄
辨证分析：诸症皆有好转，守方治疗。
中医诊断：黧黑斑
中医证候：血虚夹瘀
治则治法：养阴活血，疏风解毒。
方剂组成：制首乌10g，紫桑椹15g，冬桑叶10g，细生地15g，白芍药15g，连翘10g，荆芥10g，栀皮5g，鸡血藤10g。
医嘱：宜防晒，调情志。
预后：显效，明显改善。
（3）高体三医案
选自：《世中联名老中医典型医案》
摘要：本案是运用疏肝理脾行气活瘀治疗黧黑斑。患者关某于2009年5月15日初诊。主诉面部黄褐斑20余年，伴月经量少，中医诊断为黧黑斑（肝脾不和），西医诊断为黄褐斑，经以疏肝理脾、行气活瘀法治疗，结果痊愈。
医生：高体三
姓名：关某
性别：女
就诊时间：2009-05-15
节气：小满前第6天
主诉：面部黄褐斑20余年，伴月经量少。
现病史：因化妆品使用不当，日晒后颧骨及眉骨附近出现片状红斑，皮肤受损呈瘢痕状，多方医治无效故来诊。
刻诊：颧骨部片状色斑，平素急躁易怒，小便黄，食欲尚可，大便调，食辛辣食物后易上火。
既往史：2006年诊断为子宫肌瘤。
舌质：暗红
舌苔：白
脉象：弦缓
辨证分析：肝脾不和，气滞血瘀，肝木郁滞，土不培木，气机郁滞，血行不畅。
中医诊断：黧黑斑
西医诊断：黄褐斑
中医证候：肝脾不和
治则治法：疏肝理脾，行气活瘀
方名：温经汤
方剂组成：当归15g，赤白芍各15g，桂枝15g，吴茱萸6g，川芎20g，干姜6g，党参10g，炙甘草6g，阿胶10g，丹皮15g，生地20g，麦冬10g，炙麻黄6g，附子3g，细辛5g，竹叶15g，白芷10g，茯苓20g，白僵蚕10g，白蒺藜15g，白附子10g，白及10g。
用法：6剂，每日1剂，水煎服。
医嘱：忌辛辣，畅情志。
【二诊】
就诊时间：2009-05-22
舌质：暗红
舌苔：薄黄
辨证分析：肝脾不和，气滞血瘀，肝木郁滞，土不培木，气机郁滞，血行不畅。
中医诊断：黧黑斑
西医诊断：黄褐斑
中医证候：肝脾不和
治则治法：疏肝理脾，行气活瘀
方名：温经汤
方剂组成：当归15g，赤白芍各15g，桂枝15g，吴茱萸6g，川芎20g，干姜6g，党参10g，炙甘草6g，阿胶10g，丹皮15g，生地20g，麦冬10g，炙麻黄6g，附子3g，细辛5g，竹叶15g，白芷10g，茯苓20g，白僵蚕10g，白蒺藜15g，白附子10g，白及10g，柴胡15g，黄芩12g。
用法：6剂，每天1剂，水煎服。
医嘱：忌辛辣，畅情志。
预后：有效，改善。
【三诊】
就诊时间：2009-06-05
舌质：红
舌苔：薄黄
辨证分析：肝脾不和，气滞血瘀，肝木郁滞，土不培木，气机郁滞，血行不畅。
中医诊断：黧黑斑
西医诊断：黄褐斑
中医证候：肝脾不和
治则治法：疏肝理脾，行气活瘀
方名：温经汤
方剂组成：当归15g，赤白芍各15g，桂枝15g，吴茱萸6g，川芎20g，干姜10g，党参10g，炙甘草6g，阿胶10g，丹皮15g，生地20g，麦冬10g，炙麻黄6g，附子6g，细辛5g，竹叶15g，白芷10g，茯苓20g，白僵蚕10g，白蒺藜15g，白附子10g，白及10g，柴胡15g，黄芩12g，黄连15g。
用法：6剂，每日1剂，水煎服。
医嘱：忌辛辣，畅情志。
预后：有效，改善。
【四诊】
就诊时间：2009-06-12
舌质：红
舌苔：薄黄
辨证分析：肝脾不和，气滞血瘀，肝木郁滞，土不培木，气机郁滞，血行不畅。
中医诊断：黧黑斑
西医诊断：黄褐斑
中医证候：肝脾不和
治则治法：疏肝理脾，行气活瘀
方名：温经汤
方剂组成：当归15g，赤白芍各15g，桂枝15g，吴茱萸6g，川芎20g，干姜10g，党参10g，炙甘草6g，阿胶10g，丹皮15g，生地20g，麦冬10g，炙麻黄6g，附子6g，细辛5g，竹叶15g，白芷10g，茯苓20g，白僵蚕10g，白蒺藜15g，白附子10g，白及10g，柴胡15g，黄芩12g，鳖甲15g。
用法：6剂，每日1剂，水煎服。
医嘱：忌辛辣，畅情志。
预后：有效，改善。
【五诊】
就诊时间：2009-06-19
舌质：暗
舌苔：薄黄
辨证分析：肝脾不和，气滞血瘀，肝木郁滞，土不培木，气机郁滞，血行不畅。
中医诊断：黧黑斑
西医诊断：黄褐斑
中医证候：肝脾不和
治则治法：疏肝理脾，行气活瘀
方名：温经汤
方剂组成：当归15g，赤白芍各15g，桂枝15g，吴茱萸6g，川芎20g，干姜15g，党参10g，炙甘草6g，阿胶10g，丹皮15g，生地20g，麦冬10g，炙麻黄6g，附子6g，细辛5g，竹叶15g，白芷10g，茯苓20g，白僵蚕10g，白蒺藜15g，白附子10g，白及10g，柴胡15g，黄芩12g，鳖甲15g。
用法：6剂，每日1剂，水煎服。
医嘱：忌辛辣，畅情志。
预后：显效，明显改善。
【六诊】
就诊时间：2009-06-26
舌质：红
舌苔：黄
辨证分析：肝脾不和，气滞血瘀，肝木郁滞，土不培木，气机郁滞，血行不畅。
中医诊断：黧黑斑
西医诊断：黄褐斑
中医证候：肝脾不和
治则治法：疏肝理脾，行气活瘀。
方剂组成：当归15g，赤白芍各15g，桂枝15g，吴茱萸6g，川芎20g，干姜15g，党参10g，炙甘草6g，阿胶10g，丹皮15g，生地20g，麦冬10g，炙麻黄6g，附子9g，细辛5g，竹叶15g，白芷10g，茯苓20g，白僵蚕10g，白蒺藜15g，白附子10g，白及10g，柴胡15g，黄芩12g，鳖甲15g。
医嘱：避免日晒，不滥用化妆品。
注意劳逸结合，避免长期、过度的精神紧张。
预后：显效，明显改善。
按：黄褐斑多由情志抑郁，渐伤肝脾，肝郁化火，脾虚不能生化精微，以致血弱不华，火燥结滞淤于面部。女人以气血为本，气机通利，血气通达，则不瘀。本案患者因情志因素致肝失条达，气机郁结，郁久化火，灼伤阴血，血行不畅，可导致颜面气血失和；加之脾气虚弱，运化失健，不能化生精微，则气血不能润泽于颜面；同时肾阳不足，肾精亏虚等原因均可导致脏腑功能紊乱，气机紊乱，气血失和，气血郁结，不营荣于面，面部失去气血荣润，浊气停留，化热瘀滞，积郁面部，则褐斑形成。治以疏肝理脾，行气活瘀。方选温经汤为主方，取其具有温补肝脾，气血双补，行瘀活血之功。配麻黄附子细辛汤取其温散之力，温经、散寒、活血。同时配以七白散以养血活血、润白肌肤。如此以内养外，使肝脾调和，而达到祛斑之功。
（4）欧阳恒医案
选自：《世中联名老中医典型医案》
摘要：患者诉2年前颜面部出现黄褐色斑，无痒痛，日晒后加重。自己购买“祛斑霜”等外擦，无明显好转。自觉经前斑色加深。平日性格内向，忧郁寡断，烦躁易怒，月经不调，纳谷不香，经前乳房胀痛。有子宫肌瘤史、慢性胃炎史。专科检查：两颧部可见黄褐色斑片，境界不清，表面光洁无鳞屑。舌质黯红，苔白，脉弦。
医生：欧阳恒
姓名：王某
性别：女
就诊时间：1995-04-07
节气：谷雨前第14天
主诉：颜面部黄褐色斑片2年。
现病史：患者诉2年前颜面部出现黄褐色斑，无痒痛，日晒后加重。自己购买“祛斑霜”等外擦，无明显好转。自觉经前斑色加深。
刻诊：平日性格内向，忧郁寡断，烦躁易怒，月经不调，纳谷不香，经前乳房胀痛。
既往史：子宫肌瘤史、慢性胃炎史。
婚育史：13岁月经初潮，平素月经周期28天，行经3～6天。末次月经1995年03月29日。月经量中，色黯红，月经不调。28岁结婚，配偶体健。
体温：37.2℃
血压：120/70mm Hg
呼吸：21次/分钟
舌质：黯红
舌苔：白
脉象：弦
专科检查：两颧部可见黄褐色斑片，境界不清，表面光洁无鳞屑。
辨证分析：《外科证治全书·面部证治·面尘》中谓：“面尘面色如尘垢，日久煤黑，形枯不泽，或起大小黑斑，与皮肤向平。”本病患者平日性格内向，忧郁寡断，烦躁易怒，多由肝气郁结，忧思抑郁，肝失条达，郁久化热，灼伤阴血，致颜面失和而发病。肝气郁结，冲任气血不畅，故月经不调，肝经不利，故乳房胀痛，肝火乘脾，脾气受伐，故纳谷不香，脉象弦均为肝郁气滞表现。“气行则血行”，“血为气之母”，故治疗上在治气的同时，还应兼顾气与血的关系，治以“疏肝解郁、活血润燥”，丹栀逍遥散方中加益母草活血调经，选用白芷、白芍、白术、白僵蚕、白及“以色治色”。
中医诊断：黧黑斑
西医诊断：黄褐斑
中医证候：肝郁气滞血燥
治则治法：疏肝解郁，活血润燥
方名：丹栀逍遥散
方剂组成：柴胡10g，白芍10g，当归30g，茯苓15g，甘草5g，栀子10g，丹参30g，香附10g，益母草15g，白芷10g，白僵蚕10g，白及10g，牡丹皮10g，白术10g。
用法：14剂，每日1剂，水煎服。
其他：外用：二白药膏外擦。
医嘱：嘱患者应顺应七情，忌忧思恼怒。加强营养，多食蔬菜水果，补充维生素C，忌食辛辣、油腻之品。忌滥用化妆品类外擦，应避免日光暴晒。
【二诊】
就诊时间：1995-04-21
舌质：黯红
舌苔：白
辨证分析：一诊症状明显减轻，辨证仍属肝郁气滞血燥，按前方再服1个月。
中医诊断：黧黑斑
西医诊断：黄褐斑
中医证候：肝郁气滞血燥
治则治法：疏肝解郁，活血润燥
方剂组成：柴胡10g，白芍10g，当归30g，茯苓15g，甘草5g，栀子10g，丹参30g，香附10g，益母草15g，白芷10g，白僵蚕10g，白及10g，牡丹皮10g，白术10g。
用法：30剂，每日1剂，水煎服。
其他：二白药膏外擦。
医嘱：嘱患者应顺应七情，忌忧思恼怒。加强营养，多食蔬菜水果，补充维生素C，忌食辛辣、油腻之品。忌滥用化妆品类外擦，应避免日光暴晒。
预后：有效，改善。
【三诊】
就诊时间：1995-05-25
舌质：黯红
舌苔：薄白
辨证分析：患者颜面色素斑明显变淡，但心烦，经前乳房胀痛，仍属肝郁气滞血燥，守方治疗。方药采用蜜制成丸，加强润肺滋养作用。
中医诊断：黧黑斑
西医诊断：黄褐斑
中医证候：肝郁气滞血燥
治则治法：疏肝解郁，活血润燥
方名：丹栀逍遥散
方剂组成：柴胡10g，白芍10g，当归30g，茯苓15g，甘草5g，栀子10g，丹参30g，香附10g，益母草15g，白芷10g，白僵蚕10g，白及10g，牡丹皮10g，白术10g，守方制备成蜜丸，每丸重10g，每天2次，备足3个月。
其他：二白药膏外擦。
医嘱：嘱患者应顺应七情，忌忧思恼怒。加强营养，多食蔬菜水果，补充维生素C，忌食辛辣、油腻之品。忌滥用化妆品类外擦，应避免日光暴晒。
预后：显效，明显改善。
【四诊】
就诊时间：1995-10-10
舌质：淡红
舌苔：薄白
辨证分析：患者病情已愈，无须用药。
中医诊断：黧黑斑
西医诊断：黄褐斑
中医证候：肝郁气滞血燥
其他：龟鹿二仙膏调理，外用二白药膏。
医嘱：嘱患者应顺应七情，忌忧思恼怒。加强营养，多食蔬菜水果，补充维生素C，忌食辛辣、油腻之品。忌滥用化妆品类外擦，应避免日光暴晒。
预后：痊愈，消失。
按：①《外科大成》：“黧黑斑多生女子之面，由血若不华，火燥结成，疑事不决所致。”欧老认为本病多因肝火郁热，灼伤阴血，颜面气血失和而成。
②根据欧老“以色治色法”理论，白色为肺之本色，肺本为金，肾主水，主色为黑色，“金水相生”，在辨证论治的基础上选用白色药物，治疗皮肤黑色素加深疾病，多获临床佳效。常用药物如白术、白芷、白及、白蔹、白蒺藜、白僵蚕、白附子、白丁香类白色药物，都有美白肌肤的功效。