经验体会及医案

医案 闫雨荷，吴小红.温阳活血化水法治疗面部Riehl黑变病临证心得[J].北京中医药，2016，35（08）：762-764.

患者，女，28岁，2013年2月21日初诊。患者半年前无明显诱因面部出现灰黑色色素沉着，逐渐加重，扩展至全面部及颈项部，无痒痛等自觉症状，外院考虑为“黑变病”，中西医治疗无明显疗效。伴四末不温，月经稀少，时双下肢水肿。饮食、睡眠及大小便均可。舌淡红苔白，脉沉细。皮肤科情况：面颈部弥漫性灰褐色色素沉着斑，色如煤烟，深浅不一。西医诊断：Riehl黑变病。中医诊断：黧黑斑。辨证：水亏不能涵木，兼脾虚肝郁，痰湿瘀血阻络证。治则：滋肾健脾疏肝，温阳活血利水。处方：金匮肾气丸合四君子汤加减，方药组成：生地15g，熟地15g，山药15g，茯苓10g，泽泻10g，丹皮10g，枸杞子10g，女贞子10g，青蒿10g，党参10g，白术10g，炙甘草10g，丹参15g，益母草15g，赤芍15g，桂枝10g，黑附子6g。14剂，水煎服。同时口服维生素C 200mg，每日3次。

2013年3月23日二诊：患者面部灰褐色斑片部分散开，颜色明显变淡，口干，饮食及大小便均可，睡眠不安；舌淡红苔薄白，脉沉细。上方加柴胡10g，珍珠母15g。30剂。

2013年4月25日三诊，患者面部灰褐色斑片大部分消退，额头、两颊及下颌少量淡褐色斑片，口苦，饮食及大小便均可，睡眠多梦，月经已至，量少色淡，淋漓不尽；舌淡红苔薄白，脉沉细。病情基本痊愈。在二诊方基础上调整如下：生地15g，熟地15g，山药15g，茯苓10g，泽泻10g，丹皮10g，枸杞子10g，女贞子10g，青蒿10g，仙茅10g，山茱萸10g，仙灵脾10g，当归10g，赤芍10g，白芍10g，栀子6g，麻黄10g，杏仁9g，薏苡仁30g。30剂，水煎服。半年后电话随访，患者诉停药后病情稳定，未复发。

按：患者为青年女性，慢性病程，半年来多方诊治，治疗多以柴胡疏肝散合六味地黄汤加减治疗，效果不明显。仔细辨证，患者除肝脾肾亏，亦有阳虚水泛证候。肾气亏虚，蒸腾气化无力，气不化津，水湿痰浊易于蒙蔽清窍，则面若蒙尘：三焦水道失畅，则时有水泛肢肿。提示既往治疗忽视了阳虚水泛证候，故疗效不明显。将治则调整为滋肾健脾疏肝，兼温阳活血利水，以金匮肾气丸合四君子汤温肾健脾，用丹参、益母草、赤芍等活血养肝的同时，以青蒿、茯苓、泽泻利湿，桂枝、附子等振奋阳气，则水湿得化，如同太阳一升，阴霾之气皆散。再选党参、白术、薏苡仁、炙甘草等，镇守中焦，健脾利湿，防止水湿之气再涨。二诊时病情明显好转，继以温肾健脾利水兼疏肝活血为法，加柴胡引药上行，珍珠母镇静安神助眠。三诊时患者面部色斑基本消退，出现口苦、多梦、月经淋漓不尽等肝郁化火表现，中药以温肾健脾清肝，兼宣肺活血化水为法，去丹参、益母草、桂枝、附子等，酌加栀子清肝火，加山茱萸、仙茅、仙灵脾、枸杞子、女贞子等补肾益精，加当归、白芍等养肝，加麻黄、杏仁、薏苡仁、茯苓、白术、泽泻、青蒿等宣肺利水，健脾祛湿。继续巩固治疗。