问 题
患儿目前出现了什么？如何分析实验室检查结果？如何进一步评估？下一步如何治疗？
◎脓毒症的定义
脓毒症（sepsis）是感染引起宿主反应失调，导致危及生命的器官功能损害的综合征，是一个高病死率的临床综合征。
脓毒症是全世界儿童发病、死亡和医疗资源利用的主要原因。据估计，全球范围内儿童脓毒症每年约为22例/10万人，新生儿脓毒症为2 202例/10万活产儿，也就是每年有120万例儿童脓毒症患者。大多数死亡患儿患有难治性休克和（或）多器官功能障碍综合征，且多数发生在治疗最初的48～72小时内，因此早期识别并进行恰当的复苏和管理对改善脓毒症患儿的结局至关重要。
◎脓毒症的诊断
Sepsis-3提出当患者达到“感染+SOFA评分≥2分”的标准时，可以诊断为脓毒症。SOFA评分计算方法见表1-3-1。
表1-3-1 SOFA评分计算方法
注：SOFA为序贯器官衰竭评分，PaO2/FiO2为氧合指数，PLT为血小板计数，TBil为总胆红素，GCS为格拉斯哥昏迷评分，SCr为血肌酐，MAP为平均动脉压，NE为去甲肾上腺素；1 mmHg=0.133 kPa；空白代表无此项。
然而，目前不推荐单独使用SOFA评分来筛查脓毒症、脓毒性休克。怀疑脓毒症时，推荐监测血乳酸。
◎脓毒性休克
休克是指机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，组织血流灌注广泛、持续、显著减少，致全身微循环功能不良，生命重要器官严重障碍的综合征。此时机体功能失去代偿，组织缺血缺氧，神经-体液因子失调。其主要特点是：重要脏器组织中的微循环灌流不足，代谢紊乱和全身各系统的功能障碍。简言之，休克就是机体对有效循环血量减少的反应，是组织灌流不足引起的代谢和细胞受损的病理过程。脓毒性休克是指脓毒症引起的休克，也是目前最常见的休克类型，属于分布性休克。
该患儿有严重感染基础，目前出现呼吸、循环、凝血等多器官功能障碍。心率快，血压低，精神差，CRT时间延长。血常规提示白细胞、中性粒细胞明显降低，C反应蛋白、降钙素原明显升高，血红蛋白、血小板降低。生化提示白蛋白明显降低、肝酶谱升高，凝血常规提示明显凝血紊乱。血培养提示病原菌为铜绿假单胞菌。
该患儿诊断为脓毒血症、脓毒性休克。(https://www.daowen.com)
针对休克患儿，我们需要进一步评估各脏器灌注情况，首先通过心脏超声和超声心输出量监测仪（USCOM）监测血流动力学指标，如每搏输出量、外周血管阻力、中心静脉压、下腔容量等。然后完善肺部超声和影像学检查，评估呼吸功能，评估尿量、血肌酐等肾功能。最后完善昏迷评分、颅脑超声等脑灌注检查。
◎脓毒性休克的治疗
1.初始复苏
脓毒症和脓毒性休克属于紧急医疗事件，建议立即开始治疗和复苏。对于需要进入ICU的脓毒症或脓毒性休克成人患者，建议在6小时内将患者送入ICU。对于脓毒症引起的灌注不足或脓毒性休克患者，建议在复苏后的第一个3小时内输注至少30 mL/kg的晶体液。对于患脓毒症或脓毒性休克的成人，推荐使用晶体液作为复苏的一线液体。对于需要大剂量晶体液复苏的患者，推荐联合应用白蛋白，而非一味用晶体液。不推荐使用明胶和羟乙基淀粉。对于患脓毒症或脓毒性休克的成人，建议使用动态参数指导液体复苏，而不是单纯依靠体格检查或静态参数。建议使用CRT来指导复苏，作为其他灌注措施的辅助手段。对于使用血管加压素（升压药物）治疗的脓毒性休克成人，建议初始平均动脉压（MAP）目标为65 mmHg，而不是更高的MAP目标。
2.抗感染治疗
对于疑似脓毒症或脓毒性休克的成人，与单独的临床评估相比，建议不要使用降钙素原联合临床评估来决定何时开始使用抗生素。对于可能有脓毒性休克或脓毒症可能性较高的患者，建议立即使用抗生素，最好在识别后1小时内使用。在抗生素使用前尽早完善血培养检查。对于有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）高风险的脓毒症或脓毒性休克的成人，建议经验性使用可覆盖MRSA的抗生素，而非使用不能覆盖MRSA的抗生素。对于患脓毒症或脓毒性休克的成人，推荐使用延长的β-内酰胺输注进行维持（初始推注后），而不是常规推注。对于脓毒症或脓毒性休克成人患者，一旦明确了病原体和药敏结果，就不建议双重覆盖革兰氏阴性菌。对于患脓毒症或脓毒性休克的成人，推荐在建立其他血管通路后立即移除可能导致脓毒症或脓毒性休克的血管内通路装置。
3.血流动力学监测
对于脓毒症或脓毒性休克的患者，推荐使用去甲肾上腺素作为一线血管活性药物。对于感染性休克时去甲肾上腺素不足以维持MAP水平的患者，推荐增加血管加压素，而不是增加去甲肾上腺素的剂量。当联合应用去甲肾上腺素和血管加压素仍不足以维持MAP水平时，推荐应用肾上腺素。成人脓毒性休克和心功能不全时，尽管有足够的容量状态和动脉血容量，但仍呈持续低灌注压状态，建议在去甲肾上腺素中加入多巴酚丁胺或单独使用肾上腺素。对于脓毒性休克的成人，如果有实践经验和实施条件，建议尽快有创监测动脉血压，而不是无创监测。
4.机械通气
对于脓毒症所致低氧性呼吸衰竭的成人，建议使用经鼻高流量氧疗，而非无创通气。对于脓毒症诱导的成人急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，建议使用低潮气量（6 mL/kg）而不是高潮气量（＞10 mL/kg）通气策略。对于脓毒症诱导的中重度成人ARDS患者，建议每天俯卧位通气超过12小时。
5.其他治疗
对于脓毒性休克和持续需要血管加压素治疗的成人，推荐静脉使用皮质类固醇。对于脓毒症或脓毒性休克的成人，推荐使用限制性（非开放性）输血策略。建议不要静脉注射免疫球蛋白。没有足够的证据推荐使用其他血液净化技术。对于脓毒症或脓毒性休克的成人，以及有胃肠道（GI）出血危险因素的成人，推荐使用应激性溃疡预防措施。对于脓毒症或脓毒性休克的成人，推荐使用药物进行静脉血栓栓塞（VTE）预防，除非存在此类治疗的禁忌证。推荐低分子量肝素而非普通肝素用于深静脉血栓的预防。对于脓毒性休克和低灌注导致的高乳酸血症患者，不建议给予碳酸氢钠来改善血流动力学或减少血管活性药物的使用。
针对该患儿，首先予生理盐水500 mL扩容，予白蛋白、血浆扩容，予美罗培南、万古霉素抗感染，予去甲肾上腺素升压，再予甲泼尼龙抗炎治疗。