问 题
1.假如该患儿经上述内科治疗后第二天，病情仍进展，24小时尿量35 m L，血压35／15 mm Hg，心率180次／分，呼吸费力，CPAP（氧浓度60%）下SpO2 80%，肤色苍灰，皮肤可见少许瘀斑，双下肢水肿，腹胀明显，肌紧张，腹壁皮肤殷红，触诊后有皱眉反应，肠鸣音未闻及，需要立即进行以下何种诊疗？
A.气管插管、机械通气
B.扩容，应用血管活性药物
C.复查血常规、凝血功能、血气电解质、肝肾功能、腹部X线
D.外科急会诊
2.患儿复查血常规提示白细胞3.44×109／L，血红蛋白102 g／L，血小板88×109／L，中性粒细胞63.3%，C反应蛋白120.19 mg／L；凝血功能检查提示活化部分凝血活酶时间118.4秒，凝血酶原时间25.7秒，纤维蛋白原1.18 g／L，D-二聚体2 130μg／L；肝肾功能大致正常；血气电解质提示代谢性酸中毒、高血糖；床边腹部平片如图4-4-3所示，普外科医师会诊并行腹腔穿刺，穿刺液如图4-4-4所示。此时应采取以下哪种措施？
图4-4-3 床边腹部平片
图4-4-4 腹腔穿刺液
A.继续内科保守治疗：升级抗生素、纠正酸中毒和凝血功能异常
B.除上述内科治疗外，与家属沟通病情，积极术前准备
3.床位医生汇报上级后立即升级抗生素为美罗培南，同时予碳酸氢钠纠酸，输注凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆改善凝血功能，备红细胞、血浆等。与家属沟通后，家属同意行剖腹探查。术中证实患儿为NEC（图4-4-5），行肠粘连松解术、小肠切开减压术、切除坏死小肠术、肠造瘘术、腹腔引流术。术后加强肠外营养并禁食10天后，患儿无腹胀，肠鸣音恢复，大便隐血试验阴性，再次开奶，奶量逐步增加后，患儿体重增长差，造瘘袋内大便呈黄色稀水样（造瘘量40 m L／kg），血气电解质提示同时有代谢性酸中毒和低钠。
图4-4-5 剖腹探查肠管表现
考虑是何种原因引起患儿上述表现？
A.肠道感染 B.喂养不当
C.短肠综合征 D.牛奶蛋白过敏(https://www.daowen.com)
问题1解析：答案ABCD。患儿病情进一步进展，现CPAP辅助通气下脉氧难以维持，有机械通气指征，伴腹膜炎、休克、DIC表现，需要立即生理盐水扩容，并完善相关检查，拟输血，请外科会诊，必要时手术。
问题2解析：答案B。患儿内科保守治疗失败，病情迅速恶化，腹腔穿刺见血性液体，有外科手术指征。
问题3解析：答案C。NEC患儿肠切除术后可能出现短肠综合征，表现为营养吸收障碍、体重不增、水电解质紊乱。
◎预后
NECⅠ期及Ⅱ期患儿远期预后良好。部分经外科手术治疗的患儿可留有胃肠道后遗症，如肠狭窄、NEC复发、胃酸分泌过多、短肠综合征。严重NEC与神经发育障碍有关，需要定期随访评估智能发育情况。
◎预防
（1）针对病因预防：防治早产、缺氧、感染。预防感染在NICU病房尤为重要，如加强手卫生、降低病房内病人密度等，但不推荐预防性使用抗生素。
（2）合理喂养：合理喂养不代表延迟喂养，因为延迟喂养可造成肠上皮绒毛萎缩，增加肠道通透性，引起肠道炎症，同时导致肠外营养时间延长，造成胆汁淤积、感染风险升高。对早产儿而言，开始喂养时首选母乳，母乳中有多种免疫因子，如免疫球蛋白、溶菌酶、乳铁蛋白等，可增加早产儿肠道的屏障及免疫功能。早期积极小剂量喂养可刺激胃肠激素早期分泌，增加胃肠道对喂养的耐受性，促进胃肠动力成熟，从而减少NEC的发生。
（3）其他：严格掌握输血指征；补充益生菌被证实可使NEC发病率减低，但安全性尚不明确；其他如补充益生元、乳糖酶及调节炎症反应等相关治疗有待进一步研究。
◎诊治要点
（1）早产儿NEC多为非特异性，如喂养不耐受、反应差、心率改变、呼吸暂停等。
（2）NEC多呈暴发起病、进展迅速，腹部X线是目前确诊NEC的标准，但腹部平片改变出现相对较迟，故当出现NEC不典型表现时，应注意鉴别。对疑似NEC患儿，应立即予禁食、胃肠减压、抗生素治疗，而不必等待X线确诊。
（3）NEC患儿应选用广谱抗生素，待病原学结果出来后进一步调整治疗。
（4）Ⅲ期NEC患儿病情危重，病死率高，应连续监测血压、血常规、血气、凝血等，纠正低血压、内环境紊乱及器官功能障碍。
（5）气腹征是NEC外科手术的绝对指征。
（6）一旦内科保守治疗无效，需要进行外科干预。
（7）NEC经禁食、抗感染或手术治疗后再度开奶的指征包括：腹胀消失、肠鸣音正常、大便隐血试验阴性、腹部平片正常。
（8）早产儿应尽早积极小剂量肠内喂养，推荐母乳喂养，可有效预防NEC发生。