问 题
1.根据症状、体征以及目前所掌握的实验室检查结果，该患儿能否确诊为ITP？
2.自身免疫性溶血性贫血的诊断，对于针对红细胞的自身抗体的检测很重要（直接抗人球蛋白试验）。这个患儿未进行针对血小板的自身抗体检测，会影响疾病诊断吗？
问题1解析：ITP仍为排他性诊断，无“金标准”，即使各诊断要素均具备，仍需不断排除其他可以引起血小板减少的疾病，特别是血小板未完全恢复正常时。血液科医生常说的“没有恢复的ITP，诊断永远在路上”，就是这个意思。
问题2解析：建议进行针对血小板的自身抗体检测，特别是血小板特异性抗体的检测，对诊断ITP有帮助。但因该检测敏感性不高（许多ITP患儿此检测为阴性），故临床未常规检测血小板抗体。对于诊断存疑、治疗效果不佳者，检测特异性血小板抗体意义较大。另外，不同类型的血小板抗体，对于预后、治疗方式也有提示作用，如抗Ⅰb／Ⅸ的抗体，其破坏血小板的机制并非通过Fc受体介导，激素治疗效果不佳，且脾脏切除效果也差（血小板主要破坏点在肝脏）。
◎治疗
（一）一般原则
ITP多为自限性，治疗措施的选择更多取决于出血的症状，而非血小板数目，血小板减少程度与出血程度有时并非一致。出血症状评分系统（表11-1-1）有助于判断出血风险大小，指导如何处理。当血小板≥20×109/L，并且无3～4级出血表现时，可先观察随访，不予治疗。在此期间，必须动态观察血小板数目变化，并适当限制患儿活动，避免其受到外伤。以下情况需要积极治疗：血小板＜20×109/L，或仅有0～2级出血但生活受到疾病干扰，或有3～4级出血表现。
表11-1-1 出血症状评分
（二）紧急治疗
重症ITP患儿（血小板计数＜10×109/L），伴胃肠道、泌尿生殖道、颅内等部位的活动性出血或需要急诊手术时，须紧急治疗，措施包括血小板输注、大剂量IVIG和（或）大剂量甲泼尼龙等。其他非危重症急救状态，由于ITP患儿血小板输注无效且后续治疗难度增加，故对不存在威胁生命的出血的患儿不应给予血小板输注。其他措施包括局部加压止血、纤溶抑制剂及活化因子Ⅶ（rhFⅦa）等。
（三）ITP的一线治疗
1.糖皮质激素
（1）短疗程治疗：如泼尼松或甲泼尼龙3～4 mg/（kg·d），最大剂量120 mg/d，应用4～7天骤停。
（2）常规疗程治疗：以泼尼松为例，初始剂量1.5～2.0 mg/（kg·d），最大剂量不超过60 mg/d，血小板数目≥100×109/L后逐渐减量直至停药，一般疗程4～6周。也可用等效剂量的其他糖皮质激素制剂代替。若糖皮质激素治疗4周仍无反应，说明治疗无效，应迅速减量至停用。(https://www.daowen.com)
（3）大剂量地塞米松（HD-DXM）冲击治疗：剂量0.6 mg/（kg·d），最大剂量40 mg×4 d，静脉滴注或口服用药。效果不满意时可以在上次应用后24天（即28天为1疗程）再次应用，反复2～5次，血小板数目稳定后即可停用。
在糖皮质激素治疗时要充分考虑到药物不良反应。如果长期应用糖皮质激素治疗，部分患儿，尤其是年长儿（＞10岁）可出现骨质疏松、股骨头坏死，应及时进行检查并给予二膦酸盐预防治疗。长期应用激素还可出现高血压、糖尿病、急性胃黏膜病变等，也应积极防治。另外，HBV-DNA复制水平较高的患者慎用糖皮质激素。
2.IVIG治疗
常用剂量400 mg/（kg·d），应用3～5天；或0.8～1.0 g/（kg·d），应用1～2天，必要时可以重复。作用机制为中和血小板抗体，并抑制血小板抗体产生。有效率可达75%，但作用时间短暂，且价格较高，常用于ITP病人急性出血期，可快速提升血小板，改善出血。IVIG慎用于IgA缺乏患者、糖尿病患者和肾功能不全患者。
（四）ITP的二线治疗
1.促血小板生成类药物
此类药物包括重组人血小板生成素、艾曲波帕和罗米司亭等。此类药物作用于巨核细胞等，刺激血小板生成，起效快（1～2周），耐受性良好，有效率可达60%以上，但停药后疗效一般不能维持，需要进行个体化的维持治疗。
2.抗CD20单克隆抗体（利妥昔单抗，Rituximab）
有效率为50%左右，长期反应率为20%～25%。标准剂量方案为375 mg/m2，静脉滴注，每周1次，共4次；小剂量方案每次100 mg，每周1次，共4次（或375 mg/m2，单次应用）。一般在首次注射4～8周内起效。多数儿童耐受良好，但须警惕血清病，且使用半年内可致获得性低丙种球蛋白血症，可并发严重感染，故须定期静脉补充免疫球蛋白。
3.脾切除
儿童患者应严格掌握适应证，尽可能地推迟切脾时间。在脾切除前，须由有经验的血液专科医生对ITP的诊断重新评价，仍诊断为ITP者，方可考虑脾切除。ITP患儿脾切除的指征：现有的一线和二线药物治疗均无反应；有反复严重出血（3～4级）和（或）生活受到疾病干扰；病程＞1年，年龄＞5岁。在切脾前需要完成流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、肺炎链球菌疫苗注射，脾切除后须加强预防感染，一旦发生感染，需要积极抗感染治疗。对于切脾治疗无效或最初有效随后复发的患者，应进一步检查是否存在副脾。50%～80%的ITP患者切脾后血小板升高至正常水平，目前尚无预测指标能帮助预判切脾后的疗效。
4.其他二线药物治疗
可尝试免疫抑制剂治疗，常用的药物包括硫唑嘌呤、长春新碱、环孢素A及西罗莫司等，对于慢性/难治性ITP可酌情选择。免疫抑制剂治疗ITP的总体效果仍有待评价，毒副作用较多，应慎重选择且密切观察，权衡利弊，鼓励医患共决策。
（五）新的治疗选择
口服脾酪氨酸激酶抑制剂福他替尼，该药物可通过抑制脾酪氨酸激酶减少抗体介导的血小板破坏，可用于其他治疗失败的ITP。其他具有应用前景的治疗包括调节T细胞、细胞因子/抗细胞因子、间充质干细胞、地西他滨治疗等。