问 题
1.先天性甲状腺功能减退症最常见的病因是以下哪项？
A.效应器官对甲状腺素无效应 B.甲状腺发育不全
C.甲状腺激素合成缺陷 D.甲状腺对TSH无反应
2.先天性甲状腺功能低下可分为哪几类？
A.原发性、继发性、散发性 B.散发性、地方性
C.碘缺乏性、非碘缺乏性 D.遗传性、非遗传性
E.碘缺乏性、非碘缺乏性、混合性
3.对于先天性甲状腺功能减退症，下列哪项治疗合理？
A.治疗至成年后停药
B.在儿童时期定期调整剂量，终身用药治疗
C.治疗半年后停药
D.症状好转后可以逐渐减量并停药
E.治疗停止后，如果再有症状，可再用药
问题1解析：答案B。甲状腺不发育、发育不全或异位是引起先天性甲状腺功能减退症最主要的原因，约占90%。
问题2解析：答案B。先天性甲状腺功能减退症根据病因可分为散发性先天性甲状腺功能减退症和地方性先天性甲状腺功能减退症。
问题3解析：答案B。一旦诊断确立，应终身服用甲状腺制剂，以维持正常的生理功能。
◎病因分类
先天性甲状腺功能减退症根据病因可分为散发性先天性甲状腺功能减退症和地方性先天性甲状腺功能减退症。
1.散发性先天性甲状腺功能减退症
（1）甲状腺不发育、发育不全或异位：引起先天性甲状腺功能减退症最主要的原因，约占90%，多见于女孩。其中1/3病例为甲状腺完全缺如，其余为发育不全或在下移过程中停留在异常部位形成异位甲状腺，部分或完全丧失其功能。造成甲状腺发育异常的原因尚未阐明，可能与遗传因素和免疫介导机制有关。
（2）甲状腺激素合成障碍：导致先天性甲状腺功能减退症的第二位常见原因。多见于甲状腺激素合成和分泌过程中酶（过氧化物酶、偶联酶、脱碘酶及甲状腺球蛋白合成酶等）的缺陷，造成甲状腺激素不足，多为常染色体隐性遗传病。
（3）TSH、TRH缺乏：亦称为下丘脑-垂体性甲状腺功能减退症或中枢性甲状腺功能减退症，是因垂体分泌TSH障碍而引起的，常见于特发性垂体功能低下或下丘脑、垂体发育缺陷，其中TRH不足所导致者较多见。TSH单一缺乏者甚为少见，常与生长激素、催乳素（PRL）、LH等其他垂体激素缺乏并存，临床上称为多垂体激素缺乏综合征。
（4）甲状腺或靶器官反应低下：前者是由于甲状腺细胞质膜上的Gsα蛋白缺陷，使cAMP生成障碍，而对TSH无反应；后者是因末梢组织β甲状腺受体缺陷，从而对T3、T4不反应，均为罕见病。
（5）母亲因素：母亲服用抗甲状腺药物或母亲患有自身免疫性疾病，存在抗TSH受体的自身抗体，均可通过胎盘影响胎儿，造成甲状腺功能减退，亦称暂时性甲状腺功能减退症，通常在3个月内消失。
2.地方性先天性甲状腺功能减退症
多因孕妇饮食缺碘，致使胎儿在胚胎期即因碘缺乏而导致甲状腺功能减退。因在胎儿期碘缺乏而不能合成足量甲状腺激素，影响中枢神经系统发育。临床表现为两种不同的类型，但可互相交叉重叠。(https://www.daowen.com)
（1）神经性综合征：主要表现为共济失调、痉挛性瘫痪、聋哑、智能低下，但身材正常，甲状腺功能正常或轻度减低。
（2）黏液水肿性综合征：临床上有显著的生长发育和性发育落后、智力低下、黏液性水肿等。血清T4降低、TSH增高。约25%患儿有甲状腺肿大。
◎实验室检查
（1）新生儿筛查：我国于1995年6月颁布的《母婴保健法》已将本病列入新生儿筛查的疾病之一。目前多采用出生后2～3天的新生儿干血滤纸片检测TSH浓度作为初筛，结果大于20 mU/L时，再检测血清T3、TSH以确诊。该法为患儿早期确诊、避免神经精神发育严重缺陷、减轻家庭和国家负担的重要防治措施。但该方法只能检出TSH增高的原发性甲状腺功能减退症，无法检出中枢性甲状腺功能减退症以及TSH延迟升高的患儿。且由于技术及个体差异，约5%的先天性甲状腺功能减退症无法通过新生儿筛查检出。因此，对新生儿筛查阴性病例，如有可疑症状，应采血再次检查甲状腺功能。危重新生儿或者受过输血治疗的新生儿可能出现筛查假阴性结果，必要时也应再次采血复查；低或极低出生体重儿由于下丘脑-垂体-甲状腺轴反馈建立延迟，可能出现TSH延迟升高，为防止新生儿筛查假阴性，可在生后2～4周或体重超过2 500 g时重新采血复查甲状腺功能。
（2）血清T4、T3、TSH测定：任何新生儿筛查结果可疑或临床可疑的儿童均应检测血清T4及TSH浓度，T4下降、TSH明显升高即可确诊。血清T3浓度可降低或正常。
（3）TRH刺激试验：若血清T4、TSH均低，则怀疑TRH、TSH分泌不足，应进一步做TRH激发试验，方法为静脉注射TRH 7μg/kg，正常者在注射20～30分钟内出现TSH峰值，90分钟后回至基础值。若未出现高峰，应考虑垂体病变。若TSH峰值甚高或出现时间延长，则提示下丘脑病变。
（4）X线检查：患儿骨龄常明显落后于实际年龄。
（5）核素检查：采用静脉注射99 Tcm后，以单光子发射计算机体层摄影（SPECT）检测患儿甲状腺发育情况及甲状腺的大小、形状和位置。
◎诊断与鉴别诊断
根据典型的临床症状和甲状腺功能测定，诊断并不困难。但在新生儿期不易确诊，应对新生儿进行群体筛查。年长儿患病时应与下列疾病鉴别：
（1）先天性巨结肠：患儿出生后即开始便秘、腹胀，并常有脐疝，但其面容、精神反应及哭声等均正常，钡剂灌肠可见结肠痉挛段与扩张段。
（2）21三体综合征：患儿智能及动作发育落后，但有特殊面容，即眼距宽、外眼角上斜、鼻梁低、舌伸出口外，皮肤及毛发正常，无黏液性水肿，常伴有其他先天畸形。染色体核型分析可鉴别。
（3）佝偻病：患儿虽有动作发育迟缓、生长落后等表现，但智能正常，皮肤正常，无甲状腺功能减退症特殊面容，有佝偻病的体征，血生化和骨骼X线可鉴别。
（4）骨骼发育障碍的疾病：如软骨发育不良、黏多糖贮积症等都有生长迟缓症状，骨骼X线和尿中代谢物检查可资鉴别。
◎治疗
由于先天性甲状腺功能减退症发病率高，在生命早期对神经系统功能损害重且其治疗容易，疗效佳，因此早期诊断、早期治疗至关重要。一旦诊断确立，应终身服用甲状腺制剂，以维持正常的生理功能。
对于新生儿筛查初次结果显示干血滤纸片TSH值超过40 mU/L，同时B超显示甲状腺缺如或发育不良者，或伴有先天性甲状腺功能减退症临床症状与体征者，可不必等静脉血检查结果而立即开始左旋甲状腺素钠治疗。对不满足上述条件的筛查阳性新生儿，应等待静脉血检查结果后再决定是否给予治疗。
治疗首选左旋甲状腺素钠，新生儿期先天性甲状腺功能减退症初始治疗剂量10～15μg/（kg·d），每日1次口服，尽早使游离T4、TSH恢复正常，游离T4最好在治疗2周内达到正常，TSH在治疗4周内达到正常。对于伴有严重先天性心脏病的患儿，初始治疗剂量应减少。治疗2周后抽血复查，根据血游离T4、TSH浓度调整治疗。
在随后的随访中，甲状腺激素维持剂量需要个体化。血游离T4应维持在平均值至正常上限范围之内，TSH应维持在正常范围内。各年龄段替代治疗推荐剂量见表8-3-1。
表8-3-1 各年龄段替代治疗推荐剂量
用药量可根据甲状腺功能及其临床表现进行适当调整，应使TSH浓度正常，血T4正常或偏高值，以备部分T4转变成T3。新生儿甲状腺功能减退症治疗的目标为在2周内尽快使血清T4水平上升到正常高限，1个月内使血清TSH水平降至正常范围。同时，临床表现可见大便次数及性状正常，食欲好转，腹胀消失，心率维持在正常范围，智能及体格发育改善。
治疗中应监测药物有无过量，过量时可出现心动过速、烦躁、多汗、消瘦、腹痛、腹泻等。因此，在治疗过程中应注意随访，治疗开始时每2周随访1次，如T4水平合适，则1个月后再复查；血清TSH和T4正常后，每3个月1次；服药1～2年后，每6个月1次。在就诊过程中根据血清T4及TSH水平调整剂量，并注意监测智能和体格发育状况。
◎预后
新生儿筛查阳性确诊后立即开始正规治疗，预后良好。如果出生后3个月内开始治疗，预后尚可，则80%以上的患儿会智能发育正常或接近正常；如果未能及早诊断而在6个月后才开始治疗，虽然给予甲状腺激素可改善生长状况，但是智能仍会受到严重损害。