问 题
肺炎支原体肺炎好发于哪些人群？
A.儿童及青年人 B.中年以上男性
C.免疫力差者 D.老年人
E.过敏体质者
问题解析：答案A。肺炎支原体肺炎好发于儿童及青年人。
◎流行病学
肺炎支原体是社区获得性呼吸道感染的常见病原之一，尤其易感染学龄期儿童和年轻人群体。肺炎支原体广泛存在于全球范围，感染从密切接触的亲属及社区开始流行，容易在幼儿园、学校等人员密集的环境中发生。肺炎支原体经飞沫和直接接触传播，潜伏期1～3周，潜伏期内至症状缓解数周均有传染性。肺炎支原体流行具有周期性，每3～7年出现1次流行高峰，每次流行持续1～2年。在儿童肺炎中，10%～30%的病例由肺炎支原体感染引起，在流行高峰年肺炎支原体肺炎所占比例可高达30%～50%。苏州地区的研究均发现，肺炎支原体检出率与月平均温度呈正相关，与其他气候因素关系不大。肺炎支原体肺炎好发于学龄期儿童，但近些年来5岁以下儿童肺炎支原体肺炎报道也逐渐增多。无呼吸道感染症状人群鼻咽部也可携带肺炎支原体。
◎临床表现
1.呼吸系统表现
起病可急可缓，以发热和咳嗽为主要表现，中高度发热多见，也可为低热或无热。部分患儿发热时伴畏寒、头疼、胸痛、胸闷等症状。病初大多呈阵发性干咳，少数有黏痰，偶有痰中带血丝，咳嗽会逐渐加剧，个别患儿可出现百日咳样痉咳，病程可持续2周甚至更长。多数患儿精神状况良好，多无气促和呼吸困难，而婴幼儿症状相对较重，可出现喘息，年长儿肺部湿啰音出现相对较晚，可有肺部实变体征。
肺炎支原体肺炎重症病例可合并胸腔积液和肺不张，也可发生纵隔积气、气胸和坏死性肺炎等。少数患儿表现危重，发展迅速，可出现呼吸窘迫，甚至需要呼吸支持，可发生死亡。
2.其他系统表现
肺炎支原体感染患儿中，45.0%～48.8%的患儿会出现肺外表现，包括神经系统、皮肤、消化系统、心血管系统、血液系统、泌尿生殖系统和肌肉骨骼系统等表现。
（1）神经系统并发症：脑炎为最常见的一种类型，儿童脑炎病例中有5%～10%归因于肺炎支原体感染。罕见并发症包括急性横贯性脊髓炎、眼阵挛-肌阵挛综合征等。
（2）皮肤：肺炎支原体感染导致的皮肤异常主要涉及体表皮肤、口咽部黏膜及泌尿生殖道等，主要见于荨麻疹、过敏性紫癜和多型性红斑等。罕见并发症包括Stevens-Johnson综合征（图2-2-4）和白细胞碎裂性血管炎等。
图2-2-4 肺炎支原体相关的Stevens-Johnson综合征患儿病变图像
（3）消化系统并发症：肺炎支原体感染后通常伴有多种非特异性的胃肠道症状，如肝炎、胰腺炎等。
（4）心血管系统：肺炎支原体感染后的心包炎、心脏压塞、心内膜炎和心肌炎虽然较少见，但也有相关报道，病情严重程度不一，从病情轻微到危及生命均可能发生。肺炎支原体感染后可见血栓形成，常见部位为左心房、右心室和主动脉，血栓形成主要与肺炎支原体感染后血管闭塞有关。肺炎支原体感染后血液中可检测出抗磷脂抗体，可能与血栓形成有关，大多数会在恢复期消失，凝血功能可在数月后恢复正常。肺炎支原体感染引起川崎病亦有报道。
（5）血液系统：以自身免疫性溶血性贫血较为常见，其他还有血小板减少性紫癜、单核细胞增多症、噬血细胞综合征和DIC等。
（6）其他：肾小球肾炎、IgA肾病、中耳炎、突发性耳聋、结膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、关节炎及横纹肌溶解等。
3.难治性肺炎支原体肺炎临床表现(https://www.daowen.com)
难治性肺炎支原体肺炎目前尚无明确定义，普遍接受的是肺炎支原体肺炎经大环内酯类抗生素正规治疗7天及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学加重者，可考虑为难治性肺炎支原体肺炎。难治性肺炎支原体肺炎年长儿多见，病情较重，发热时间及住院时间长，常表现为持续发热、咳嗽剧烈、呼吸困难等，胸部影像学表现呈进行性加重，表现为肺部病灶范围扩大、密度增高、可见胸腔积液，甚至有坏死性肺炎和肺脓肿。难治性肺炎支原体肺炎容易累及其他系统，引起多器官功能障碍。
◎影像学表现
（1）胸部X线检查：肺炎支原体肺炎患儿的影像学表现与临床症状间并不完全吻合，感染早期肺部常无阳性体征而胸片改变已较明显。胸片影像学特点多种多样，缺乏足够特异性，不易与病毒或细菌感染区分。可有表现包括节段性或大叶性实变、斑片状浸润、间质性浸润、结节样浸润、肺门/纵隔淋巴结肿大、肺不张、肺脓肿及胸腔积液等。肺炎支原体肺炎胸片异常表现可仅出现在单侧肺，也可同时累及左右两肺，但以单侧肺受累多见，右肺病变多于左肺，下肺病变多于上肺，以右肺下叶最多见，原因可能与肺部解剖结构有关。右肺下叶支气管相对较长且管径较小，分泌物容易堵塞，继而该部位出现异常影像学表现更常见。胸片影像学表现不同，可能还与年龄、病程等因素有关。
（2）胸部CT检查：CT检查可更好地显示肺内细微结构，易于观察间质病变、肺内病灶轮廓及范围，故对部分患儿采用胸部CT检查协助诊断。肺炎支原体肺炎胸部CT可表现为结节状或小斑片状影、磨玻璃影、支气管壁增厚、马赛克征、树芽征、支气管充气征、支气管扩张、淋巴结大和胸腔积液等。
肺实质病变较间质病变吸收慢，合并混合感染时吸收亦慢。病变一般在4周时大部分吸收，8周时完全吸收；也有症状消失1年后胸部X线表现才完全恢复的报道。
◎实验室诊断
1.病原学诊断
（1）血清抗体检测：肺炎支原体感染人体后产生相应的IgA、IgM、IgG类抗体，不同类型抗体的出现、达峰和维持时间不同，因此根据病程长短，结合不同类型血清抗体结果，有助于了解肺炎支原体感染的临床类型。IgM类抗体在肺炎支原体感染1周内开始出现，2～3周达高峰，4周后下降，2～3个月降至最低。IgA抗体变化与IgM基本一致，早期迅速上升，7～14天达峰值水平，但回落较IgM和IgG更早。因此，IgA或IgM抗体阳性均提示肺炎支原体现症或近期感染，可作为早期诊断肺炎支原体感染的依据。IgG抗体一般于肺炎支原体感染14天左右出现，较IgA和IgM出现晚，5周达高峰，上升速度较慢，且在体内维持时间较长。单次肺炎支原体IgG阳性可提示有过肺炎支原体感染，但不能区分现症和既往感染，如恢复期和急性期双份血清肺炎支原体IgG抗体滴度呈4倍及4倍以上改变，可诊断肺炎支原体现症感染。
需要注意的是，肺炎支原体血清抗体主要适用于6月龄以上和免疫功能正常儿童。由于血清抗体产生的时间不同，因此同时检测肺炎支原体的IgM和IgG抗体，有利于提高肺炎支原体临床诊断率。由于肺炎支原体IgA出现早，持续时间短，且与IgM检测相比，儿童IgA检出率较低，因此儿童IgA抗体作为补充检测项目，一般不作为常规检测。
（2）抗原检测：用于直接检测样本中肺炎支原体特异性抗原。目前以肺炎支原体黏附相关P1蛋白或肺炎支原体50S核糖体L7/L12核糖体蛋白特异性单克隆抗体，经抗原抗体反应检测肺炎支原体抗原。肺炎支原体抗原检测阳性是肺炎支原体早期感染依据。
（3）分子生物学检测：临床上有DNA和RNA两种检测。分子生物学检测方法具有特异性高、样本周转时间短、检测速度快等优点，联合血清抗体检测，可为诊断肺炎支原体提供明确依据。但两种检测的意义有所区别。肺炎支原体失活后，其DNA成分仍可在部分患者体内检测到，时间最长可达7个月，因此肺炎支原体DNA检测阳性仅提示有肺炎支原体携带或感染，不能区分现症或既往感染，也不能很好地评估治疗效果。RNA只能由活体DNA产生，肺炎支原体死亡后不再产生，且RNA在病原体外会快速降解，因此肺炎支原体RNA检测阳性常提示肺炎支原体现症感染，同时也可用于评价肺炎支原体感染治疗转归和药物疗效，其检测结果与肺炎支原体感染的严重程度有较好的相关性。
（4）分离培养法检测：合格的呼吸道标本分离出肺炎支原体是诊断肺炎支原体感染的最可靠标准，但肺炎支原体菌株生长缓慢，且自身无法合成甾醇，因此需要经过多次传代培养才出现阳性反应，培养成本高，故很难在临床推广。
2.血氧饱和度测定
低氧血症是肺炎死亡的危险因素，因此在有条件的单位，对肺炎支原体肺炎患儿应监测SaO2。SpO2测定提供了非侵入性检测SaO2的手段，动脉血气分析则有助于判断呼吸衰竭类型、程度及血液酸碱失衡情况，可根据病情进行选择。
3.其他相关检查
（1）外周血细胞计数：白细胞计数多正常，重症患儿的白细胞计数可＞10×109/L或＜4×109/L，部分患儿出现血小板增多。
（2）C反应蛋白：C反应蛋白是急性时相炎症指标，难治性肺炎支原体肺炎患儿及重症肺炎支原体肺炎患儿C反应蛋白增多。
（3）血清学检查：难治性肺炎支原体肺炎和重症肺炎支原体肺炎患儿血清乳酸脱氢酶多明显升高，可作为给予全身使用糖皮质激素治疗的参考指标，少数患儿抗球蛋白（Coombs）试验阳性。
◎诊断与鉴别诊断
临床上有肺炎的表现和（或）影像学改变，结合肺炎支原体病原学检查即可诊断肺炎支原体肺炎。
肺炎支原体肺炎须与细菌性肺炎、肺结核、支气管异物、肺炎衣原体肺炎、病毒性肺炎等疾病鉴别。值得注意的是，部分肺炎支原体肺炎可以混合细菌和病毒感染。