问 题
1.对于惊厥，首先使用何种药物治疗？
A.苯巴比妥钠 B.地西泮 C.咪达唑仑 D.苯妥英钠
2.患儿高血糖如何处理？
A.应用胰岛素 B.停止补液 C.密切监测血糖，根据血糖调整糖速
3.患儿行AEEG检查提示暴发抑制表现，是否考虑行亚低温治疗？
问题1解析：答案A。HIE患儿控制惊厥首选苯巴比妥钠。
问题2解析：答案D。患儿生后有窒息复苏病史，可造成应激性高血糖，且液体复苏（纠酸）时，糖速过快，可造成血糖升高，此时不应停止补液或使用胰岛素，否则有造成低血糖可能，而造成脑细胞能量供应不足，进一步造成脑损伤。
问题3解析：建议行亚低温治疗。患儿为足月儿，出生体重3.58 kg，胎龄体重适合，生后6小时内，有羊水Ⅲ度污染，出生时重度窒息史，5分钟Apgar评分1分（心率），生后第一次血气分析提示pH 7.08，BEB-16.3 mmol／L，且有反应差、肢体抖动、生理性反射减弱等神经系统异常表现，符合亚低温治疗标准。
◎治疗
（一）一般治疗
全面维护机体内环境稳定及保证脏器功能正常。既往总结为“三支持、三对症”。
1.三支持
（1）维持良好通/换气功能：根据患儿病情，选择合适的氧疗，但应避免过度通气和继而出现的低碳酸血症，否则可造成严重脑灌注不足、细胞碱中毒和神经发育不良结局。
（2）维持循环稳定：缺血缺氧时可发生低血压、休克、心律失常、心力衰竭等，对于不能证实为低血容量休克的患儿，应谨慎液体复苏。对于低血压患儿可使用多巴胺、多巴酚丁胺等正性肌力药。
（3）维持适当的血糖水平：建议4.2～5.6 mmol/L，避免低血糖，以保障脑代谢所需能量；同时避免高血糖，高渗透压可导致脑出血风险增加，对于复苏后早期出现高血糖的情况应考虑应激性高血糖及医源性高血糖等，须谨慎使用胰岛素。
2.三对症
（1）控制惊厥：对于明显持续或频繁的惊厥必须给予抗惊厥治疗，首先使用苯巴比妥钠，负荷量20 mg/kg，若症状不能控制，可每隔15～20分钟，再增加5～10 mg/kg，最大剂量40 mg/kg，12～24小时后给予维持量5 mg/（kg·d），一般每日2次。不推荐预防性应用苯巴比妥钠减少HIE惊厥的发生。
（2）降低颅内压：限制液体量，如有颅内压明显增高、脑灌注不足，可使用小剂量甘露醇。不推荐常规使用甘露醇及糖皮质激素降低颅内压。
（3）消除脑干症状：脑干异常表现包括呼吸节律异常、瞳孔改变等，过去应用纳洛酮减轻脑干抑制症状，目前已不推荐使用。当有呼吸节律异常时，给予适当的呼吸支持。
感染和HIE可能同时存在，在排除感染前（血培养、血常规、C反应蛋白等检查），建议预防性使用抗生素；肠道缺氧缺血后，有发生新生儿坏死性小肠结肠炎的风险，因此对于重度窒息的患儿建议延迟喂养；肝脏缺氧缺血，可引起凝血因子生成障碍，引发DIC可能，故需要密切监测肝功能、血小板、凝血功能等。
（二）亚低温治疗(https://www.daowen.com)
亚低温可抑制细胞凋亡、降低脑代谢率、减少兴奋性毒素和氧自由基的释放，发挥神经保护作用，是目前针对HIE最有效的手段，可显著降低中、重度HIE的致死率和致残率。亚低温治疗包括选择性头部亚低温治疗及全身亚低温治疗。
1.亚低温的治疗标准
获得家属知情同意并同时满足以下4个基本条件：
（1）胎龄≥36周，体重≥2 500 g。
（2）生后6小时以内。
（3）有宫内窘迫和（或）新生儿窒息病史。
①宫内窘迫病史（满足2条中的1条）：晚期/变异减速、脐带脱垂、胎盘早剥、母亲心跳呼吸骤停等；脐血气pH＜7.0或BE≤-16 mmol/L。
②新生儿窒息病史（满足3条中的1条）：5分钟评分＜5分；生后10分钟仍需气管插管或正压通气；脐血或生后1小时内血气pH＜7.0或BE≤-16 mmol/L。
（4）有HIE表现和（或）脑电图监测异常表现：任何形式的抽搐或中重度脑病表现；脑电图中度异常（上边界＞10μV和下边界＜5μV），或严重异常（上边界电压≤10μV）。
2.亚低温的排除标准
家属知情放弃或符合以下1条即可：
（1）患儿胎龄＜35周和（或）体重＜1 800 g。
（2）严重先天发育畸形或染色体病变。
（3）严重贫血（小于10 g/dL）。
（4）严重活动性出血（颅内出血、肺出血）、凝血功能异常、血小板低（＜50×109/L）。
（5）严重感染。
（6）发绀型先天性心脏病。
临床上存在大量亚低温相对适应证患儿（未完全满足基本条件），在家长知情同意的情况下，评估利弊后，可适当放宽指征，以达到脑保护目的。
3.操作方法
建立动静脉、呼吸通路后，将患儿置于关闭电源的远红外辐射台或暖箱中，选择大小合适的冰毯或冰帽，患儿皮肤尽量裸露，将温度探头插入直肠深度约5 cm，设置目标温度33.5～34℃，治疗时长为72小时，后逐步复温（不小于6小时，自然复温或人工复温），其间应注意观察患儿皮肤及改变其体位，并监测心电、氧饱和度、血压、血常规、血气电解质、血糖、肝肾功能、凝血功能等，如有条件，应完善脑电图及床边头颅超声。如出现严重低血压、恶性心律失常、严重感染、血小板减少或严重出血倾向、明显硬肿、难以纠正的低氧血症等，应提前退出亚低温治疗。
患儿予苯巴比妥应用后，抽搐逐渐缓解，亚低温过程中，心率90～100次/分，动脉血压监测（65～80）/（35～45）mmHg，24小时出量201 mL。心肌三项提示肌钙蛋白173.9 pg/mL，CK-MB 8.8 ng/mL；心脏彩超提示房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉高压，LVEF 76%。