问 题
1.支持该患儿诊断为RDS的要点有哪些？
A.出生史：早产、宫内窘迫、孕母糖尿病、产前未予糖皮质激素
B.临床表现：气促、呻吟、进行性呼吸困难
C.临床体征：手足和口周青紫、肺部呼吸音减低、吸气性三凹征
D.以上都是
2.患儿入院后需要进一步完善哪些检查以确诊？
A.胸片 B.动脉血气 C.血常规 D.肺部超声
问题1解析：答案D。RDS的诊断首先要有早产的病史及相关高危病史，同时依赖非特异性的临床症状及体征。
问题2解析：答案ABCD。RDS的主要辅助检查包括动脉血气分析、胸片，近年来肺部超声检查在RDS诊断中有重要作用，同时完善血常规等进一步排除感染。
◎临床表现
（1）症状：主要表现为生后不久出现呼吸急促（＞60次/分）、呼气性呻吟、青紫，如不处理，病情呈进行性加重，继而出现呼吸不规则、呼吸暂停、呼吸衰竭。
（2）体征：双肺呼吸音减低、胸壁吸气性凹陷（三凹征）及鼻翼扇动等表现。
RDS的自然病程是先加剧，病情在生后24～48小时最重，然后随着PS的产生，病情在3～5天内可逐渐恢复。但临床中，患儿常因并发肺部感染及动脉导管未闭持续开放，病情再度加重。
◎辅助检查
RDS的症状往往都是非特异性的，除了基于病史和体格检查的临床诊断，对于任何具有呼吸道症状的新生儿，均应行动脉血气分析、拍摄胸片，有条件的医院可完善肺部超声检查。
1.动脉血气分析
RDS的典型动脉血气分析改变：pH降低，PaO2降低，PaCO2升高，碳酸氢根浓度降低。
2.胸片
典型的RDS胸部X线检查表现为低肺容量、肺透亮度降低、肺野弥漫性小颗粒影和支气管充气征，严重病例可呈白肺表现。
根据病情严重程度，RDS的胸片表现可分为4个等级。
①Ⅰ级：肺野透亮度降低，可见细小颗粒（肺泡萎陷）（图4-5-1）。
②Ⅱ级：除Ⅰ级变化加重外，还可见支气管充气征（图4-5-2）。(https://www.daowen.com)
③Ⅲ级：肺野透亮度进一步降低，心缘、膈缘模糊（图4-5-3）。
④Ⅳ级：肺野呈白肺，肺心界消失（图4-5-4）。
图4-5-1 Ⅰ级RDS
图4-5-2 Ⅱ级RDS
图4-5-3 Ⅲ级RDS
图4-5-4 Ⅳ级RDS
3.胸部超声
胸膜线异常、白肺、肺实变伴支气管充气征、肺泡间质综合征、肺岛消失等是RDS最重要的超声影像学表现，10%～20%的患儿可有不同程度的单侧或双侧胸腔积液（图4-5-5）。
需要注意的是，对于RDS患儿，不但双侧肺脏的病变程度与性质可不一致（如一侧肺脏有实变，另一侧无实变），同一侧肺脏不同肺野的病变程度与性质也可不同（如某一肺野表现为实变，另一肺野表现为水肿或胸腔积液等）。
◎鉴别诊断
（1）感染性肺炎：可存在呼吸窘迫表现，但常有迹可循，如孕母发热、胎膜早破时间过长、绒毛膜羊膜炎、GBS产道内定植等，抗生素治疗有效。
（2）新生儿湿肺：新生儿暂时性呼吸增快，常见于剖宫产儿，尤其是宫缩尚未发动的。患儿因未经产道挤压，肺液吸收延迟，从而造成气促、吸气性三凹征、青紫等，胸片表现为肺泡、间质、叶间裂积液，病程呈自限性，通常不需要特殊处理，可在1～3天内恢复正常，少数患儿需要氧气支持。
（3）膈疝：多数可在产检时发现异常，严重者生后即出现气促、青紫等呼吸困难表现，哭闹后更明显，查体见舟状腹，患侧胸廓饱满，无呼吸音，可闻及肠鸣音；胸片表现为纵隔及心脏向健侧移位，患侧有液平面或低密度充气影，腹部肠管充气减少；增强CT可显示患儿肺发育情况。严重者生后需要立即气管插管，并尽快手术治疗。
（4）气胸：正压通气、感染、先天性肺发育异常均可导致气胸发生，临床表现为气促、三凹征，查体见患儿呼吸音减低、胸壁运动不对称。胸片见肺内压缩带，严重者纵隔向健侧移位。
（5）PPHN：窒息、MAS等均可引起PPHN，表现为动脉导管前后动脉氧分压差10～20 mmHg或SpO2差异大于5%，严重的青紫、气促、呻吟。原发性PPHN胸片表现为肺部病变轻微，继发于MAS的PPHN胸片可表现为肺野充气不均及不规则斑片影。确诊及病情评估依赖于心脏彩超。
（6）复杂型先天性心脏病：多表现为青紫、低氧血症，吸氧难以缓解，呼吸情况相对正常。大部分复杂型先天性心脏病可在产检时发现，部分患儿需要生后行心脏彩超确诊。
图4-5-5 RDS肺超声表现