病历摘要
临床特点：患儿，女，11岁10月，因“全身乏力1周，呕吐2天，晕厥1次”于2017年11月26日入住苏州大学附属儿童医院ICU。患儿1周前受凉后出现打喷嚏、流涕，伴全身乏力、倦怠、食欲不振，每日饮水量和小便次数增多，无发热，无呕吐、腹泻，家属予“感冒药”（具体不详）口服2天，效果欠佳。2天前患儿开始出现发热，热峰38℃，口渴明显，尿多，并出现恶心、呕吐，呕吐为非喷射性，共十余次，每次量不多，呕吐物为胃内容物，于我院就诊，就诊过程中出现晕厥1次，持续1～2分钟后缓解，查末梢血糖过高，血气电解质示葡萄糖80.8 mmol/L，血液pH 7.207，予生理盐水100 mL静滴后收住我科进一步治疗。
既往史、个人史、家族史：无特殊。
查体：体温37.2℃，脉搏151次/分，呼吸24次/分，血压160/101 mmHg，体重80 kg，意识模糊，精神萎靡，营养过剩，肥胖体型。面部潮红，皮肤弹性可，稍干燥，无花纹。双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3 cm，对光反射灵敏。口腔黏膜干燥，咽红充血。颈软，无抵抗。双侧呼吸音对称，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心率151次/分，心律齐，心音有力。腹软，按压无哭闹，肝脾触诊不满意，未及包块。四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。双下肢无水肿。会阴部皮肤红肿、糜烂。
辅助检查：血常规示白细胞计数20.38×109/L，中性粒细胞百分比86.8%，红细胞5.90×1012/L，血红蛋白162 g/L，血小板590×109/L。血气分析+电解质示葡萄糖80.7 mmol/L、pH 7.207、钾5.5 mmol/L，BEB-17.1 mmol/L、AB 9.21mmol/L，血钠140 mmol/L，乳酸3.3 mmol/L，渗透压测不出。心肌三项示肌红蛋白285.2 ng/mL。头颅CT未见异常。
诊治经过：入院后予告病危，心电监护监测生命体征，予扩容、“胰岛素”降糖、电解质液维持治疗，监测出入量，予鼻导管吸氧，“头孢呋辛”抗感染。入院后11小时左右，患儿出现谵妄表现，小便量减少，予“甘露醇”降颅压、“呋塞米”利尿后小便量仍少（80 mL）。入院后第13～17小时未解小便，拟行连续性血液净化（CRRT）治疗。入院第18小时，患儿出现呼吸费力、面色发绀，立即予气管插管、机械辅助通气治疗。入院第21小时，患儿出现心率下降，抢救无效死亡。
入院后复查各项实验室检查。血气分析+电解质示葡萄糖58 mmol/L、pH 7.215、钾4.1 mmol/L，BEB-15.7 mmol/L、AB 13.1 mmol/L，血钠153 mmol/L，乳酸5.3 mmol/L，渗透压365mOsm/（kg·H2O）。尿常规示葡萄糖800mg/dL（++++），酮体50 mg/dL（++），蛋白50 mg/dL（+）。C肽0.29 ng/mL（正常），胰岛素158.02 mU/L。肝肾功能示尿素氮10.3 mmol/L，肌酐98μmol/L，尿酸1 017μmol/L。
◎高糖高渗状态概述
高糖高渗状态（hyperglycemic hyperosmolar state，HHS）是糖尿病的一种并发症，特点为高血糖导致高渗，但无明显的酮症酸中毒，以前该并发症被称为高渗非酮症昏迷。该病可能发生在年轻的2型糖尿病患者、1型糖尿病患者和婴儿，特别是那些与6q24相关的短暂性新生儿糖尿病患者。HHS症状包括：烦渴、多饮、意识水平改变；神经体征，加视力模糊、头痛、局灶性癫痫、肌阵挛性抽搐、可逆性瘫痪；运动异常，如虚弱、反射抑制、震颤或痉挛；血液高黏度和增加血栓形成的风险；脱水；体重减轻；恶心，呕吐，腹痛；乏力；直立性低血压。发病时间通常为数天至数周，并发症可能包括癫痫发作、DIC、肠系膜动脉阻塞或横纹肌溶解。
与HHS相关的主要危险因素是2型糖尿病病史，但是HHS也会发生于无糖尿病病史者或1型糖尿病患者。其他风险因素包括缺乏足够的胰岛素（但足够预防酮症）、肾功能不全、液体摄入不足（脱水）、高龄、某些疾病（脑血管损伤、心肌梗死、败血症）、某些药物（糖皮质激素、受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、钙通道阻滞剂和苯妥英钠）等。常见诱导因素包括感染、打击、创伤、某些药物和心脏病发作等。
HHS通常由感染、心肌梗死、中风或其他急性疾病引起。胰岛素相对缺乏导致血清葡萄糖通常高于33 mmol/L及血清渗透压大于320 mOsm/（kg·H2O）。这导致了过量的排尿（渗透性利尿），反过来又导致容量消耗和血液浓缩，从而导致血糖水平进一步升高。因为存在一些胰岛素抑制激素敏感的脂肪酶介导的脂肪组织分解，酮症可不明显或不存在。
◎诊断
HHS诊断标准包括：血糖＞30 mmol/L，血清渗透压＞320 mOsm/（kg·H2O），静脉血气pH＞7.20，碳酸氢盐＞15 mmol/L，轻度或无酮尿，意识改变或惊厥。本例患儿，女，11岁10月，因“全身乏力1周，呕吐2天，晕厥1次”入院，病程1周，家属诉既往史、家族史无特殊。入院后查血糖80 mmol/L，静脉血pH＞7.20，血清渗透压＞320 mOsm/（kg·H2O），血尿酮体不明显。查体示肥胖体型，神志模糊，精神萎靡，皮肤黏膜干燥，故可诊断为糖尿病、HHS。入院查体显示血压升高明显，与过高的渗透压及血浆儿茶酚胺、抗利尿激素（ADH）释放增加相关，它们通过V2受体或者其他因素导致血压增加。患儿由于肾脏灌注时间过长，出现急性肾损伤伴无尿、高钠血症。虽然在病程中我们严密监测血清钠浓度，并调整补液中钠浓度以促进血清钠浓度的逐渐下降，但是患儿肾脏功能急剧恶化导致血清钠浓度下降失败。当面临此境况时，血液透析是挽救生命的最佳选择，我们有准备CRRT治疗，但是病情恶化过快并没有给予我们机会。已有研究显示，血液透析可以使患者达到80%的存活率，但是治疗时机仍然不清楚，需要通过更多的研究去探索。当然，在临床中，当血糖下降水平没有达到预期效果时，我们也需要尽早地评估肾脏功能，从而尽早地给予肾脏替代治疗。由于肾损伤（无尿），治疗过程中患儿血糖下降明显、血钠出现上升（图1-7-1），乳酸水平出现升高，循环不能维持机体需求，甚至发生血栓，最后患儿因多器官功能障碍而死亡。
图1-7-1 血糖和血清钠离子的变化
◎鉴别诊断
主要鉴别诊断为糖尿病酮症酸中毒（DKA）。DKA和HHS均可出现脱水、口渴增加、排尿增加、饥饿增加、体重减轻、恶心、呕吐、腹痛、视力模糊、头痛、虚弱和直立性低血压等症状，两者的不同点见表1-7-1。
表1-7-1 HHS与DKA的不同点比较
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◎HHS管理与治疗
在治疗过程中，降低血清渗透压（由于糖尿增多和胰岛素介导的葡萄糖摄取增加）导致水从血管内排出，使血管内容量减少，在血糖浓度极度升高的患者中，渗透性利尿可持续数小时。在治疗的早期，通过尿液丢失的水量可能是相当大的。由于HHS患者在治疗期间血管内容量可能迅速减少，因此需要更积极地补液（与DKA儿童治疗相比），以避免血管塌陷。目前尚无前瞻性数据来指导儿童和青少年HHS的治疗。以下建议是基于对成人的治疗经验（图1-7-2）以及对HHS和DKA之间病理生理差异的认识。
图1-7-2 HHS治疗流程
1.液体治疗
最初的液体治疗的目的是扩大血管内外的容量和恢复正常的肾灌注。液体置换的速度应该比DKA推荐的速度要快。
（1）等渗盐水（0.9%NaCl）初始剂量应≥20 mL/kg，并假定患者液体丢失量为体重的12%～15%。如有必要，应给予额外的液体灌流以恢复周围灌注。
（2）在接下来的24～48小时内，继续予0.45%～0.75%NaCl补充液体，以促进血清钠浓度和渗透压的逐渐下降。
（3）当血清渗透压下降导致灌注和循环不足时，给予等渗液对维持循环容量更有效。
（4）应经常监测血清钠浓度，并调整液体中钠浓度，以促进血清钠浓度的逐渐下降（每小时0.5 mmol/L）。
（5）单独进行足够的补液（即在开始胰岛素治疗前），血糖浓度每小时应降低4.1～5.5 mmol/L。
（6）在治疗的最初几个小时内，当血管扩张、肾脏灌注得到改善后，血清葡萄糖浓度加快下降是典型特征。如果在最初几小时后血糖持续快速下降[每小时＞90 mg/dL（5 mmol/L）]，可考虑在补液时加入2.5%或5%的葡萄糖。如果血糖浓度未降低至预期，提示需要再评估肾功能。
2.胰岛素治疗
在HHS中，组织灌注不足通常会导致乳酸酸中毒，酮症通常是轻微的。单纯给予液体可使血糖浓度明显下降。葡萄糖在血管空间内施加的渗透压有助于维持血容量。除非补充足够的液体，否则胰岛素注射后血糖浓度和渗透压迅速下降可能导致循环障碍和血栓形成，因此早期注射胰岛素须慎重。
（1）当单独输液血糖浓度不再以每小时至少50 mg/dL（3 mmol/L）的速度下降时，应开始给胰岛素。
（2）对酮症和酸中毒严重的病人，胰岛素给药应该更早开始。
（3）最初可连续给药0.025～0.05 U/（kg·h），后调整至使血糖浓度每小时降低3～4 mmol/L。