问 题
1.本例最可能的病原体是什么？
A.空肠弯曲菌 B.产毒性大肠杆菌
C.侵袭性大肠杆菌 D.轮状病毒
E.金黄色葡萄球菌
2.引起代谢性酸中毒的主要原因是什么？
A.腹泻丢失大量碱性物质 B.摄入热量不足，酮体生成增多
C.酸性代谢产物产生增多 D.肾排泄酸性代谢产物发生障碍
E.难以判断
3.若经补液、纠酸后出现腹胀、肠鸣音减弱、心音低钝、腱反射消失，此时应考虑的诊断是什么？
A.中毒性心肌炎 B.败血症
C.低钾血症 D.中毒性肠麻痹
E.水中毒
问题1解析：答案D。
问题2解析：答案A。
问题3解析：答案C。
◎鉴别诊断
（1）细菌性痢疾：起病急，全身感染中毒症状较重，便次多，量少，排脓血便，伴里急后重，大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便细菌培养有痢疾杆菌生长。患儿目前无黏液脓血便，粪常规示（-），可查粪培养加以鉴别。
（2）坏死性肠炎：可有腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热，腹痛剧烈不易缓解，大便从暗红糊状逐渐变为典型的赤豆汤样血便，腹片可见小肠局限性充气扩张、肠间隙增宽、肠壁积气等。该患儿症状与体征不符，可查腹片加以鉴别。
（3）生理性腹泻：多见于小婴儿。患儿外观虚胖，常有湿疹，除大便次数增多外无其他症状；食欲好，不影响生长发育，可能为乳糖不耐受的一种特殊类型，添加辅食后大便可转为正常。患儿食欲一般情况可，可加以鉴别。
（4）乳糖不耐受症：又称乳糖或继发性乳糖酶缺乏导致肠乳糖不耐受症、乳糖消化不良或乳糖吸收不良。本病是先天性或继发性乳糖酶缺乏导致肠道内乳糖不被消化而形成渗透性腹泻，主要症状为摄入含乳糖食物后产生腹泻及腹胀症状，改去乳糖奶粉喂养后腹泻好转。
◎治疗
（一）脱水的预防与治疗
预防和纠正脱水、电解质紊乱和酸碱失衡，继续适量饮食，合理用药。
1.补液治疗
补液方式分为口服补液、静脉补液和鼻饲管补液。
（1）口服补液。
口服补液与静脉补液同样有效，是预防和治疗轻度、中度脱水的首选方法。目前推荐选择低渗口服补液盐（ORSⅢ）。患儿自腹泻开始就应口服足够的液体以预防脱水，可予ORSⅢ或米汤加盐溶液[每500 mL米汤加细盐1.75 g（约为1/2啤酒瓶盖）]。每次稀便后补充一定量的液体（＜6月50mL，6月～2岁100 mL，2～10岁150 mL，10岁以上按需随意饮用），直至腹泻停止。轻至中度脱水者口服补液用量（mL）=体重（kg）×50～体重（kg）×75，4小时内分次服完。4小时后再次评估脱水情况。以下情况提示口服补液可能失败，须调整补液方案：频繁、大量腹泻[10～20 mL/（kg·h）]；频繁、严重呕吐；口服补液服用量不足，脱水未纠正；严重腹胀。
（2）静脉补液。
适用于重度脱水及频繁呕吐的中度脱水患儿，以及休克或意识改变、口服补液脱水无改善或程度加重、肠梗阻等患儿。静脉补液的成分、量和滴注持续时间须根据脱水程度和性质决定。补液原则为先浓后淡，先盐后糖，先快后慢，见尿补钾。第1个24小时的补液：首先，确定补液总量。补液总量应包括累积丢失、继续丢失和生理需要三个方面。累积丢失根据脱水程度估算，继续丢失一般为20～40 mL/（kg·d），儿童生理需要量按照第一个10 kg体重100 mL/kg、第二个10 kg体重50 mL/kg、其后20 mL/kg补给。第1个24小时的补液总量为轻度脱水90～120 mL/kg，中度脱水120～150 mL/kg，重度脱水150～180 mL/kg。其次，确定液体性质。等渗性脱水一般选择1/2张含钠液，低渗性脱水一般选择2/3张含钠液，高渗性脱水一般选择1/3～1/5张含钠液。难以确定脱水性质者先按等渗性脱水处理。脱水一旦纠正，能口服补液的患儿尽早给予ORSⅢ口服。最后，控制补液速度。中度脱水无休克表现者，补液总量的1/2在前8～10小时内输入，输液速度为8～12 mL/（kg·h）；剩余1/2在14～16小时内输入，输液速度为4～6 mL/（kg·h）。重度脱水有休克者首先扩容，可选择生理盐水或含碱的等张糖盐混合液20 mL/kg，30～60分钟内快速输入，若休克未纠正，可再次予10～20 mL/kg扩容，一般不超过3次，同时须评估有无导致休克的其他原因。休克纠正后再次评估脱水程度，确定后续补液量和补液速度，原则和方法同前。注意监测血糖，休克纠正后可给予5%～10%含糖液，以避免低血糖。补液过程中密切观察病情变化，若脱水程度减轻、呕吐停止，尽早改为口服补液。24小时后的补液：经第1个24小时补液，脱水和电解质及酸碱平衡紊乱已基本纠正，需要补充继续丢失量和生理需要量。患儿若能够口服，则改为口服补液；若因呕吐不能口服，则静脉补液。补充继续丢失量的原则是丢多少补多少、随时丢随时补，常用1/3～1/2张含钠液；补充生理需要量用1/5～1/4张含钠液。这两部分相加后，于12～24小时内匀速补液。
（3）鼻饲管补液。
推荐应用于无静脉输液条件、无严重呕吐的脱水患儿，液体选择ORSⅢ，初始速度20 mL/（kg·h），如患儿反复呕吐或腹胀，应放慢管饲速度。每1～2小时评估脱水情况。对有中、重度脱水者应同时尽快建立静脉通路或转至上级医院。
2.纠正电解质紊乱和酸碱失衡(https://www.daowen.com)
（1）低钠血症。
轻度低钠血症多随脱水的纠正而恢复正常，不需要特殊处理。当血钠＜120 mmol/L时，可用高渗盐水如3%NaCl纠正，静脉每输入12 mL/kg 3%NaCl溶液，可提高血钠10 mmol/L，初始可予1/3～1/2剂量，如症状无缓解，可重复上述剂量。宜缓慢静脉滴注，推荐速度为1～2 mL/（kg·h）。所需钠的量（mmol）=[130-实测血钠（mmol/L）]×体重（kg）×0.6。在4小时内可先补给计算量的1/3～1/2，余量根据病情演变情况调整。须特别注意，严重低钠血症时，第1个24小时限制血钠升高超过10 mmol/L，随后每24小时血钠升高＜8 mmol/L，血钠纠正幅度过快过大可导致神经渗透性脱髓鞘。有酸中毒者使用碳酸氢钠时，其中的钠也应计算在内。
（2）高钠血症。
一般高渗性脱水不需要特殊处理，随脱水纠正血钠水平可逐渐恢复。有严重高钠血症（血钠＞155mmol/L）时应避免血钠水平降低过快，以每小时血钠下降速度≤0.5 mmol/L为宜，不宜使用张力过低液体，高渗性脱水可48小时纠正。
（3）低钾血症。
鼓励患儿进食含钾丰富的饮食。轻者可分次口服10%KCl 100～200 mg/（kg·d）；重者或不能经口服补钾者，须静脉补充，时间大于6小时。补钾时须注意：KCl浓度应稀释到0.15%～0.3%；含钾液应缓慢静脉滴注，禁忌直接静脉推注，体内缺钾至少需要2天才能补足；有尿后补钾，少尿、无尿者慎用；对反复低钾血症或低钾难以纠正者，应注意补镁治疗。
（4）低钙和低镁血症。
无须常规补充钙剂和镁剂。如在治疗过程中出现抽搐，应急查血钙、血镁等电解质及血糖。对血钙低者可予10%葡萄糖酸钙0.5 mL/kg，最大不超过10 mL，10～20分钟静脉缓注，必要时重复使用。对低镁血症者可予25%硫酸镁，每次0.2 mL/kg，每天2～3次，深部肌内注射，疗程2～3天，症状消失后停药。对严重低镁血症或深部肌内注射困难者，可静脉补充硫酸镁50～100 mg/（kg·次），单次最大量不超过2 g，25%硫酸镁用5%葡萄糖稀释为2.5%的硫酸镁溶液缓慢静滴，每次输注时间不少于2小时，可按需重复给药。静滴过程中须密切监测心率、血压等生命体征。
（5）代谢性酸中毒。
轻、中度代谢性酸中毒经补液治疗即可纠正，无须额外补充碱性药物。重度代谢性酸中毒须予碱性液纠酸，剂量计算方法如下：所需碳酸氢钠量（mmol）=（24-实测
值）×0.3×体重（kg），所需5%碳酸氢钠量（mL）=BE绝对值×0.5×体重（kg）。注意碱性液一般稀释成等张含钠液后分次给予，首次可给计算量的1/2。注意保持气道通畅以保证CO2的排出，酸中毒纠正后注意补充钾和钙。
3.饮食治疗
急性感染性腹泻病期间，口服或静脉补液开始后应尽早给予适宜饮食，不推荐高糖、高脂和高粗纤维食物。婴幼儿母乳喂养者继续母乳喂养，配方奶喂养者伴有乳糖不耐受时可选择低乳糖或无乳糖配方。年龄较大的儿童，无须严格限制饮食，尽可能保证热量供给。急性腹泻病治愈后，应额外补充疾病导致的营养素缺失。
（二）继续喂养
（1）调整饮食。
（2）营养治疗。
（三）补锌治疗
急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，＞6个月的患儿，每天补充元素锌20 mg；＜6个月的患儿，每天补充元素锌10 mg，共10～14天。元素锌20 mg相当于硫酸锌100 mg，葡萄糖酸锌140 mg。
（四）合理使用抗生素
明确为细菌性感染者，可在留取粪便培养标本后使用抗生素。
（五）其他治疗方法
以下治疗方法有助于改善腹泻病情、缩短病程。
（1）应用肠黏膜保护剂：如蒙脱石散。
（2）应用微生态疗法：给予益生菌如双歧杆菌、乳酸杆菌等。
（3）补充维生素A。
（4）应用抗分泌药物：用于分泌性腹泻，如消旋卡多曲。
（5）中医治疗：采用辨证方药、针灸、穴位注射及推拿等方法。
◎诊治要点
（1）根据大便性状和次数判断。根据家长和看护者对患儿大便性状改变（呈稀水便、糊状便、黏液脓血便）和大便次数比平时增多的主诉可做出腹泻诊断。
（2）根据病程分类判断。急性腹泻病病程＜2周，迁延性腹泻病病程为2周～2个月，慢性腹泻病病程＞2个月。
（3）对腹泻病患儿进行有无脱水和电解质紊乱的评估。
（4）根据患儿粪便性状、镜检所见、发病季节、发病年龄及流行情况初步估计病因。急性水样便腹泻患者（约占70%）多为病毒或产肠毒素性细菌感染，黏液脓性、脓血便患者（约占30%）多为侵袭性细菌感染。有条件时尽量进行大便细菌培养及病毒、寄生虫检测。
（5）对慢性腹泻病患儿还需要评估消化吸收功能、营养状况、生长发育等。