问 题
1.这些实验室检查结果中，哪些指标支持溶血诊断？
2.是否有实验室检查能确定发生溶血？
3.结合实验室检查，患儿属于哪种溶血？
问题1解析：红细胞计数及血红蛋白含量减少；网织红细胞绝对值及比例增高；尿胆原、尿潜血阳性；总胆红素增高，以间接胆红素为主；乳酸脱氢酶增高；血浆游离血红蛋白增高，血清结合珠蛋白减少。
问题2解析：能帮助判断是否存在溶血的实验室指标有多项，如总胆红素、间接胆红素、乳酸脱氢酶、谷草转氨酶、网织红细胞、游离血红蛋白及结合珠蛋白等，但这些指标在溶血时并非全部表现为异常，故正常结果不能作为排除溶血的依据。红细胞寿命测试方法如发射性核素标记法，能可靠判断是否溶血，但未在临床广泛开展。
问题3解析：溶血是一个结果，可由多种因素导致，如表11-3-1所列。根据溶血组套结果，该患儿直接Coombs试验1∶128阳性（抗C3d阳性），提示红细胞表面存在自身抗体，故诊断自身免疫性溶血性贫血。溶血组套中其他指标阴性，可帮助排除其他原因溶血，如酸溶血试验和异丙醇试验阴性，基本排除阵发性睡眠性血红蛋白尿；血红蛋白电泳、血红蛋白A2、血红蛋白F无异常，可排除部分血红蛋白病；红细胞渗透脆性正常，暂不考虑遗传学球形红细胞增多症；G6PD活性正常，不考虑蚕豆病等。
◎概述
自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）是由于机体免疫功能紊乱，产生了与红细胞自身抗原起反应的自身抗体，并吸附于红细胞表面，从而引起红细胞破坏加速（溶血）超过骨髓代偿的一种贫血。
◎分类
（1）根据病因分类：分为原发性与继发性两类。儿童患者以原发性居多，无明确可引起溶血的基础疾病。引起继发性AIHA的基础疾病包括病毒（CMV、EB病毒等）感染、支原体感染、细菌感染、风湿免疫病、淋巴细胞增殖性疾病、肿瘤等。
（2）根据抗体性质分类：分为温抗体型和冷抗体型，少数可为混合型。温抗体在37℃时作用最强，自身抗体多为IgG和（或）补体C3；冷抗体与红细胞的最佳反应温度为0～5℃，自身抗体多为IgM。冷抗体包括冷凝集素和冷溶血素，前者导致冷凝集素综合征（cold agglutinin syndrome，CAS），后者导致阵发性冷性血红蛋白尿症（paroxysmal cold hemoglobinuria，PCH）。儿童AIHA以温抗体型多见，占60%～90%。
◎发病机制
抗红细胞自身抗体的产生，可能是病毒感染等因素导致红细胞膜抗原性发生变化，也可能与免疫缺陷、恶性肿瘤等所致体内免疫监视功能紊乱有关。红细胞与IgG类自身抗体结合后，IgG的Fc段与单核-巨噬细胞上的Fc受体结合后被吞噬，发生溶血，溶血的部位主要在脾脏，少部分在肝脏。巨噬细胞还通过其表面蛋白裂解酶部分消化红细胞膜，导致红细胞成为球形，易在脾脏滞留并被清除。另外，补体也参与了红细胞的溶解，具体是被自身抗体和补体结合的红细胞，在经典补体激活途径的作用下，红细胞膜产生内外相通的水溶性通道，导致红细胞肿胀溶解。由温抗体导致的溶血主要为血管外溶血（脾脏），当有补体参与时，可发生血管内溶血。
CAS：冷凝集素IgM在合适的低温及补体的参与下，能与红细胞结合并直接溶解红细胞，发生血管内溶血。
PCH：冷溶血素又称D-L抗体或冷热抗体，是一种特殊的IgG类抗体，在低温（20℃以下）时与红细胞膜结合，并开始激活补体，但此时并未完成全部补体的激活程序，故不发生补体介导的溶血，当血液温度回升到37℃时，抗体从红细胞膜上脱落，补体经典激活程序完成，发生溶血。
◎临床表现及特点(https://www.daowen.com)
（1）温抗体型：发病可急可缓，儿童患者多急性发病。起病急骤者，多伴发热、寒战，浓茶样尿或酱油尿，贫血进行性加重，面色苍黄，疲乏无力，腰背痛，呕吐腹泻，部分患儿出现肝、脾肿大。继发性者可同时存在原发病表现。临床经过可呈一定的自限性，起病1～2周后溶血可自行停止，3个月内部分病例完全康复。肾上腺皮质激素治疗效果多数较好，但也有病例溶血慢性、反复发作，治疗效果不佳。
（2）冷抗体型：常见CAS及PCH。CAS常继发于支原体肺炎、传染性单核细胞增多症、CMV感染等，起病急骤，可伴肢端发绀和雷诺症，临床过程多呈自限性，原发病痊愈后本病亦随之痊愈。PCH多继发于先天梅毒、麻疹、腮腺炎、水痘等疾病，少数为原发性，患儿受冷后发病，突然出现急性血管内溶血，表现为发热、寒战、腹痛、腰背痛、贫血和血红蛋白尿，大多持续数小时即缓解，但再受冷时可复发。
◎实验室检查
（1）血象及血涂片：血红蛋白降低轻重不一，网织红细胞百分比及绝对数升高。白细胞正常或轻度升高，血小板正常，如降低则提示Evans综合征。血涂片可见红细胞大小不均，易见大红细胞、嗜多色性和嗜碱性点彩红细胞、有核红细胞和球形红细胞，严重病例可见红细胞碎片。存在冷凝集素时，红细胞可聚集成小团块通过自动计数仪器，导致平均红细胞体积（MCV）假性增大。
（2）骨髓象：骨髓象提示红系造血明显活跃，粒红比值明显降低，偶见轻度巨幼样变，这与维生素B12及叶酸相对缺乏有关。发生再生障碍危象时骨髓呈增生低下象。
（3）血生化：血清胆红素升高，以非结合胆红素为主。乳酸脱氢酶也升高。尿检提示可有血红蛋白尿或含铁血黄素尿，尿胆原增多。
（4）直接抗人球蛋白试验（direct antiglobulin test，DAT）：又称Coombs试验，是诊断本病的经典实验室检查。DAT阳性见于90%以上的AIHA患者。当每个红细胞表面结合40～200个IgG抗体时，即可发生溶血，但此时DAT因敏感性不够而呈阴性结果，在每个红细胞表面结合200个以上IgG抗体时，DAT呈阳性结果。故少数患者因检验敏感性不够呈阴性结果时，可换用更敏感的DAT方法。另外，DAT阳性不一定存在溶血性贫血，可有约15%假阳性，原因有头孢菌素影响、高丙种球蛋白血症、标本有微凝块等。
（5）结合珠蛋白：严重溶血时，血浆游离血红蛋白增高，且可致结合珠蛋白（可结合血浆游离血红蛋白）较低或不存在。需要注意的是，婴儿合成结合珠蛋白能力弱，且结合珠蛋白也是急性期反应物，存在炎症或感染时其浓度可能升高。因此，患者小于18个月龄时，可不常规检测结合珠蛋白水平。
（6）冷凝集素试验：多数正常人体内含有自身冷凝集素，但效价低，多＜1∶64，反应温度范围也小，无临床意义。高效价、反应温度范围大的自身冷凝集素可致自身免疫性溶血，如典型CAS的冷凝集素效价甚至可达1∶105以上。多数CAS在4℃时效价＞1∶1 000，但也有部分患者为低效价CAS。
（7）冷热溶血试验：冷溶血素是一种IgG抗体，具有双向性特点，为检测此抗体的存在，设计了冷热溶血试验。实验方法为将正常红细胞（与患者同血型）、患者血清及豚鼠血清（提供补体）三者一起孵育，先0～4℃水浴30分钟，使冷抗体与红细胞结合并固定补体，再37℃水浴2小时，使补体完全激活，如发生溶血则为阳性，说明患者体内有冷溶血素存在。
◎诊断和鉴别诊断
有溶血性贫血的临床和实验室依据，检测到红细胞自身抗体（DAT阳性），可诊断本病。诊断后需进一步确定是原发性还是继发性，故需结合临床症状、病原学检查、自身抗体谱、影像学等进一步明确。
对于CAS及PCH的诊断，除临床特点及DAT阳性外，冷凝集素试验及冷热溶血试验能提供有力的诊断依据。
AIHA须与其他溶血性贫血相鉴别，包括先天性溶血性疾病、非免疫性因素所致溶血性贫血（溶血尿毒综合征、血栓性血小板减少性紫癜等）及阵发性睡眠性血红蛋白尿症。AIHA可出现大量球形红细胞，需要注意排除遗传性球形红细胞增多症，后者DAT阴性，但要注意遗传性球形红细胞增多症合并AIHA的可能。PCH须与阵发性睡眠性血红蛋白尿相鉴别，后者DAT阴性，但Ham试验阳性，细胞表面CD55、CD59的检测异常结果也有助于鉴别。鉴别诊断流程可参考图11-3-1。
图11-3-1 贫血诊断流程