问 题
1.患儿入院后予经鼻持续气道正压通气（NCPAP）辅助通气，SpO2约89%，仍有呼吸困难表现，接下来最主要的治疗方法是什么？
A.抗感染 B.给予糖皮质激素
C.给予PS D.机械通气
2.PS的首次给药剂量是多少？
A.猪肺磷脂200 mg／kg B.猪肺磷脂100 mg／kg
C.牛肺表面活性物质70 mg／kg D.牛肺表面活性物质40 mg／kg
3.该患儿的目标氧饱和度是多少？
A.100% B.95%～100% C.90%～95% D.85%～90%
问题1、2解析：题1答案B，题2答案AC。根据患儿病史，诊断RDS，最主要的治疗方式是补充PS，推荐剂量为固尔苏（猪肺磷脂）200 mg／kg或珂立苏（牛肺表面活性物质）70 mg／kg。
问题3解析：答案C。RDS患儿的目标氧饱和度为90%～95%。
◎治疗
（一）一般治疗
一般治疗措施包括保暖、监测生命体征、肠内外营养、限制液体量。生后最初一周如液体量摄入过多，则增加了动脉导管未闭、NEC、支气管肺发育不良（BPD）的发生风险。摄入液体量一般从80 mL/kg起，直到120～140 mL/kg。
1.建立有效通气、维持氧合
（1）产房复苏：早产儿由于气道发育不成熟，且PS分泌不足，故常需要支持治疗才能建立足够的通气。经初步复苏后，早产儿如心率＜100次/分或出现叹息样呼吸甚至呼吸暂停，建议使用T组合复苏器以提供恒定的呼气末正压及吸气峰压，避免压力不足造成无效通气，同时避免过高的潮气量引起肺损伤。复苏时建议利用空氧混合仪，小于35周的早产儿初始复苏氧浓度为21%～30%。
（2）尽早CPAP支持：CPAP能使肺泡在呼气末保持正压，从而防止肺泡萎陷。对所有存在RDS风险的早产儿，如自主呼吸存在，建议产房内尽早应用CPAP，压力至少5～6 cmH2O。及时使用CPAP可减少机械通气的使用（图4-5-6）。
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图4-5-6 CPAP支持
（3）机械通气：对严重RDS患儿需使用机械通气以提高存活率。机械通气的应用指征包括FiO2=60%，PaO2＜50 mmHg或TcSO2＜85%（紫绀型心脏病除外）；PaCO2＞60 mmHg伴pH＜7.25；严重或药物治疗无效的呼吸暂停。满足以上任意一条即可。应避免低碳酸血症，因其会增加BPD及脑室周围脑白质软化的风险。同时应根据适宜的肺容量及时调整呼吸机参数，争取尽早撤机，以减少肺损伤。
不论何种呼吸支持方式，研究表明，对于需要氧疗的早产儿，目标氧饱和度均为90%～95%。低目标氧饱和度会增加死亡率，而高目标氧饱和度则会造成早产儿视网膜病变（ROP）及BPD的发生率增加。
早产儿呼吸支持分为无创辅助通气和有创机械通气。
①无创辅助通气：常用模式包括CPAP、双水平正压通气（NIPPV）、无创高频通气。
②有创机械通气：包括常频模式和高频模式。
（二）PS替代治疗
RDS的最重要治疗手段是补充PS。推荐使用天然剂型的PS。对所有26周以下的早产儿均应预防性应用PS。当有RDS证据，如气促、呻吟，CPAP下，压力≥6 cmH2O，FiO2＞30%，应尽早给予PS（生后2小时内）。给药方式包括以下几种：
①传统的经气管插管给药，如病情稳定，建议插管给药后尽快拔出气管插管给予无创通气。
②微创表面活性物质注射（LISA）或微创表面活性物质治疗（MIST），对于在无创通气下的RDS患儿，可考虑此方式，临床应用越来越广泛。
③雾化吸入，尚需进一步临床研究猪肺磷脂注射液（固尔苏，图4-5-7）推荐剂量100～200mg/kg，有研究表明，首次给药固尔苏200mg/kg效果优于100mg/kg；注射用牛肺表面活性剂（珂立苏，图4-5-8）推荐剂量40～70 mg/kg。
如首剂给药后RDS仍严重，可考虑重复使用PS，给药间隔一般6～12小时。给予PS后，肺顺应性改善，血流动力学改变，可出现一系列并发症，故应适时下调呼吸机参数。
图4-5-7 固尔苏
图4-5-8 珂立苏
患儿予PS应用后呼吸急促缓解，CPAP辅助氧饱和度约92%。5小时后病情再次恶化，氧饱和度下降至82%，气促、三凹征明显。