问 题
1.接下来可完善哪些检查进一步评估病情？
A.脑电图和脑氧饱和度监测 B.床旁头颅超声
C.血常规、血培养、血气电解质 D.床旁胸片
E.头颅CT或头颅MRI
2.患儿临床检查符合缺氧缺血性脑病哪一级？
A.轻度 B.中度 C.重度
3.患儿是否需要使用抗生素？
问题1解析：答案ABCD。患儿目前病情不稳定，相关检查应在床旁完成。因其有胎粪吸入可能，予完善床旁胸片，同时完善头颅超声、脑电图、脑氧饱和度监测评估神经系统损伤情况。血常规、血培养有助于评估感染情况；血气电解质进一步评估内环境及有无电解质紊乱。头颅CT和头颅MRI建议于病情稳定后再实施。
问题2解析：答案B。患儿反应差，肌张力减低，瞳孔对光反射迟钝，吸吮反射引出但较弱，符合中度缺氧缺血性脑病表现。
问题3解析：建议使用抗生素。患儿羊水Ⅲ度污染，有继发肺部感染风险，且母孕期情况不详，建议完善相关病史，并待胸片、血常规、血培养等检查出结果后进一步评估病情。
◎缺氧缺血性脑病概述
缺氧缺血性脑病（HIE）是围生期缺氧缺血导致的全身性低氧血症和（或）脑血流减少，进而引起的中枢神经系统损伤，是新生儿死亡和致残的重要原因。
◎发病机制及病理生理
缺氧是HIE发病的核心。缺氧后各种机制交互作用，造成不可逆的脑损伤。
（1）脑细胞能量代谢衰竭：新生儿脑内糖原储备少，但耗氧量却达全身耗氧量的一半。当脑细胞缺氧时，有氧代谢减少，无氧代谢增加，乳酸产生增多，出现组织酸中毒。缺氧导致细胞内线粒体损伤，呼吸链复合酶体功能障碍甚至完全缺失，ATP产生减少或无法产生，从而导致能量衰竭，脑细胞难以维持正常生理功能，进入凋亡或坏死过程。
（2）氧自由基损伤：缺氧后，发生氧化应激反应，大量自由基生成，攻击细胞膜、线粒体膜，造成细胞损伤。
（3）兴奋毒性细胞损伤：缺氧缺血后，脑内兴奋性氨基酸如谷氨酸、门冬氨酸在突触间隙大量产生并堆积，激活相应受体，扩大细胞内第二信使的效应，使突触后神经元过度兴奋、去极化，细胞内离子紊乱，继而变性、坏死。
（4）一氧化氮（NO）的损伤作用：缺氧缺血后，NO大量产生，继而生成超氧氮自由基（ONOO-），该自由基半衰期长，通过脂质过氧化、降解生物膜、破坏细胞DNA和RNA，参与细胞损伤。
（5）炎症的作用：缺氧缺血后，炎症细胞因子如白细胞介素-1、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6、趋化因子等释放增多，激活吞噬活性和免疫反应。
缺氧缺血后脑损伤的常见病理改变主要有：
①选择性神经元坏死。足月儿发生HIE时，脑损伤有明显的选择性规律，称之为“选择易感性”，包括双侧丘脑和基底节区域。
②脑部矢状旁区损伤。
③脑室周围白质软化。
④局灶缺血性坏死。
◎临床表现
HIE主要表现为神经系统异常，包括意识障碍、肌张力改变、原始反射引出异常、颅内压增高、不同类型的惊厥表现。还包括缺氧缺血后其他脏器损伤表现，如少尿、心动过缓、出凝血障碍等。
◎辅助检查
1.实验室检查
（1）血常规、C反应蛋白、降钙素原、血培养：围生期缺氧与感染密切相关，完善感染相关指标可进一步评估病情。
（2）血气电解质：通过脐动脉血气或新生儿血气分析，了解缺氧情况及酸中毒严重程度，并监测有无电解质紊乱、血糖不稳定等。
（3）各脏器功能指标：磷酸肌酸激酶脑型同工酶（CK-BB）和神经元特异性烯醇化酶（NSE）测定是反映脑损伤的敏感指标，但目前我院开展较少。另外，缺氧还可能合并其他脏器损伤，故可完善肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白、肝肾功能等检查。
2.影像学检查
（1）头颅超声：头颅超声可在床旁开展，有无创、简便等优点，且利于动态观察病情。有助于发现脑水肿、脑室内出血、脑梗死、基底核与丘脑损伤等HIE病变。脑水肿时可见脑实质回声增强，结构模糊，脑室变窄；基底核和丘脑损伤时可见双侧对称性强回声；脑梗死早期表现为相应区域强回声，后期表现为低回声囊或脑萎缩。对HIE的早期诊断、指导治疗和评估预后等有重要参考价值。(https://www.daowen.com)
（2）头颅CT：出血时表现为相应供血区高密度影，梗死时表现为低密度影。头颅CT图像更加清晰，可进一步明确出血或梗死的范围，但有一定的辐射，且需要在病情相对稳定时检查。
（3）头颅MRI：具有敏感性高、多轴面成像、分辨率高、无辐射等优点，现已成为急性新生儿脑病影像学检查的首选。HIE患儿的MRI常规检查序列包括T1WI、T2WI和DWI（弥散加权序列），其中DWI基于水分子运动特性进行成像，较常规MRI更为敏感，能更早显示损伤，表现为缺血脑组织部位高信号。但因其噪声大、检查时间长，患儿需要提前镇静。
3.脑电生理检查
对HIE患儿早期进行振幅整合脑电图监测，可发现脑电活动延迟、异常放电、低电压、暴发抑制等脑电图表现。
4.脑氧饱和度检测
利用远红外光测量脑组织的氧供给及氧需求的平衡状态，评估大脑的缺氧程度，为临床治疗提供依据。
◎诊断
1.国内诊断标准
（1）有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现[胎心＜100次/分，持续5分钟以上；和（或）羊水Ⅲ度污染]，或者在分娩过程中有明显窒息史。
（2）出生时有重度窒息，指1分钟Apgar评分≤3分，并延续至5分钟时仍≤5分；或者出生时脐动脉血气pH≤7.00。
（3）出生后不久出现神经系统症状，并持续至24小时以上。
（4）排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。
本诊断标准仅适用于足月新生儿HIE的诊断。
2.国际诊断标准
（1）胎儿脐动脉酸血症：pH＜7和（或）BE≤-12 mmol/L。
（2）生后5分钟和10分钟Apgar评分≤5分。
（3）临床上有轻度、中度、重度脑病表现。
（4）发生多系统器官功能衰竭，包括肾损伤、肝损伤、血液系统异常、心功能不全、代谢紊乱及胃肠道损伤。
◎临床分级
目前主要参照改良的Sarnat标准对脑病严重程度进行评估，高危儿生后6小时内每小时都要进行神经状态评估并记录脑病严重程度，可评为正常、轻度、中度或重度脑病（表4-1-1）。
表4-1-1 脑病严重程度评定标准
续表
◎鉴别诊断
主要鉴别可造成异常神经系统表现的一些疾病。
（1）电解质紊乱：严重低钠血症、高钠血症、低钙血症均可造成惊厥，完善电解质检查可进一步排除。
（2）中枢神经系统感染：可出现意识障碍、惊厥、瞳孔改变、肌张力改变等，但往往有感染中毒症状，如体温不稳定、呼吸循环障碍等，脑脊液检查可进一步明确。
（3）颅内出血：凝血功能异常、脑血管发育异常、产伤等可造成颅内出血，从而出现一系列神经系统异常表现，出生史、凝血功能检查、影像学检查有助于确诊。
（4）遗传代谢性疾病：低血糖、代谢性酸中毒、酮症酸中毒、高乳酸血症、高氨血症等往往伴脑病表现，完善血、尿遗传代谢检查可确诊。
患儿入院后立即予心电监护、动脉血压监测、24小时动态脑电图（AEEG）监测、哌拉西林他唑巴坦抗感染、甘露醇降颅压等治疗（图4-1-1），记录24小时出入量，限制液体量60 mL/kg。患儿仍有四肢抖动，伴双目凝视。胸片提示新生儿肺炎，头颅超声示脑水肿。血气分析提示pH 7.46 mmol/L，血糖16.5 mmol/L，血钙0.91 mmol/L。
图4-1-1 患儿入院后的监测与治疗