问 题
1.该患儿发病时有高热，是否需要应用抗生素治疗？
2.该患儿水化、碱化治疗的目的是什么？
3.该患儿口服补充叶酸的目的是什么？是否需要补铁？
4.该患儿治疗顺利，效果明显。治疗过程还需要注意什么？
5.如果诊断明确，但治疗效果不佳，可能有什么潜在原因？
6.部分AIHA患儿伴有血小板减少，对于此，需要注意什么？
问题1解析：溶血急性发作可导致发热，这种情况的发热非感染所致，无须积极使用抗生素治疗。但有时情况并非完全如此，如果其他临床特点及实验室指标提示细菌性感染，则可适当使用抗生素治疗。该患儿偶腹痛，稍腹泻，咽部稍充血，提示消化道、呼吸道感染可能，加上C反应蛋白较高，故使用拉氧头孢进行治疗。
问题2解析：溶血，特别是血管内溶血时，伴有大量红细胞内物质释放入血浆，可能导致血红蛋白血症、高钾血症、高尿酸血症等，肾功能等也可能受损，可通过充分补液及碱化等措施进行干预。
问题3解析：溶血时一般伴有骨髓代偿增生，需要更多的叶酸等造血原料，故在治疗过程中需适当补充叶酸。如果有血红蛋白尿发生，则伴有铁丢失，可适当口服铁剂。
问题4解析：激素治疗存在一定副作用，须警惕；部分患儿导致AIHA的原发病在诊断AIHA后一段时间才显现出来，如SLE及淋巴增殖性疾病，需要定期反复排查。
问题5解析：免疫缺陷病如W iskott-Aldrich综合征（WAS）、CVID、ALPS等，易发生AIHA，且治疗效果相对不佳，故临床上须警惕此类疾病，特别是治疗效果不佳时。
问题6解析：在自身抗体的作用下，溶血及血小板减少可同时或相继发生，这种情况诊断为Evans综合征，如果全血细胞减少，则可诊断为自身免疫性全血细胞减少。这些情况与CVID及ALPS等存在一定联系，总体上较单纯AIHA更难治，激素及脾脏切除等有一定疗效，但易复发。病程中更须动态观察，警惕出现SLE等。
◎治疗
1.病因治疗
有病因可寻的继发性患者应治疗原发病。感染所致者常表现为病情急且呈自限性的特点，有效控制感染后溶血即可缓解甚至治愈。对继发于恶性肿瘤者应采取有效治疗措施，如实体瘤的手术切除和恶性B细胞增殖性疾病的化学治疗。
2.输血
本病输血应严格掌握适应证，仅少数重症患者需要输血支持。自身抗体可阻断红细胞表面抗原位点，导致交叉配血困难，且输入的红细胞也可因自身抗体的影响发生溶血，输血后血红蛋白上升幅度不大且很快下降，甚至因输入的红细胞带有补体成分，溶血可加重，故输血仅限于严重贫血危及生命者，以选用洗涤红细胞为宜（洗涤的过程清除了补体）。针对CAS及PCH，交叉配血尚需在不同温度下（包括在低温4℃）进行，且输注前须将红细胞预热至37℃。
需要注意的是，为挽救病情严重者生命，即使交叉配血困难也应设法输红细胞支持。一般血红蛋白50～70 g/L时可考虑输血，＜50 g/L时应当输血。部分患儿因血红蛋白下降较慢，能耐受较严重贫血，故需要结合患儿一般状况综合考虑是否输血。交叉配血困难时，选用多份标本交叉配血中反应最弱的血源输注。为能及时输注，可不强调使用洗涤红细胞。输血速度应缓慢，观察有无输血反应，输血前应用糖皮质激素可一定程度上避免输血反应，提升输血效果。
3.糖皮质激素
糖皮质激素是治疗温抗体型AIHA的首选和主要药物。糖皮质激素作用机制可能为：减少抗体产生，降低抗体和红细胞膜上抗原之间的亲和力，减少巨噬细胞膜的Fc和C3受体量。临床常选用泼尼松，开始剂量1～1.5mg/（kg·d），分次口服。也可根据临床情况换算成地塞米松、甲泼尼龙等治疗。治疗有效者1周左右血红蛋白上升，每周可升高20～30 g/L。血红蛋白达100 g/L以上时可减量，恢复正常水平后可维持原剂量1个月，然后逐渐减量。减量速度酌情而定，一般每周减少5～10 mg，待减至每日15 mg以下时，须低剂量维持至少3个月。因病情存在个体差异，合适的疗程尚无定论，为防止激素减停导致AIHA复发，常须以较慢的速度进行激素减量，并以小剂量维持一段时间。在停止激素治疗前复查网织红细胞、乳酸脱氢酶、结合珠蛋白及DAT，结果正常时停药较为可取。
对于急性重型AIHA，激素起始剂量须更大，甲泼尼龙静滴剂量可达3～5mg/（kg·d），甚至更大剂量（最大剂量为1 g/d，连续3天），7～14天才能控制病情。另外，对于严重溶血病例，可在临床诊断疑似AIHA时应用激素治疗，而不必等待DAT结果。(https://www.daowen.com)
约80%以上的患者糖皮质激素治疗有效。将糖皮质激素足剂量治疗3周病情无改善视为治疗无效。对激素治疗无效或维持量每日超过15 mg者，应考虑更换其他疗法。对于激素减停后复发者，可再次试用激素治疗。
长期应用糖皮质激素的副作用包括激素面容、感染倾向、高血压、消化道溃疡、糖尿病、体液潴留和骨质疏松等，须警惕。
4.利妥昔单抗
利妥昔单抗是人鼠嵌合的抗CD20的单克隆抗体，针对CD20阳性B淋巴细胞，其作用机制复杂，不但能清除B淋巴细胞，还能使受调理的B细胞诱导单核细胞、巨核细胞等脱离自身抗体复合物，促使自身反应性T细胞恢复正常免疫功能。用于AIHA的治疗剂量为375 mg/m2，每周1次，共4次。难治/复发AIHA的治疗反应率为60%～85%。另一种用法为小剂量治疗，100 mg/m2，每周1次，共4次。目前认为，小剂量利妥昔单抗去除B细胞的能力和持续时间与标准剂量相似，两种疗效也相似，但小剂量疗效持续时间短。利妥昔单抗治疗有效者中仍有部分存在复发，复发后再次使用利妥昔单抗仍有效。
利妥昔单抗治疗后，丙种球蛋白水平降低等原因可导致免疫力下降，故应用后可定期输注人IVIG，并口服复方新诺明预防卡氏肺孢子菌肺炎。
5.大剂量IVIG
大剂量丙种球蛋白通过与单核-巨噬细胞Fc受体结合，减少致敏红细胞被吞噬。多应用于温抗体型且病情严重者，可取得短期疗效，剂量为0.4 g/（kg·d），连续5天静脉输注；或1 g/（kg·d），连续2天冲击治疗。虽然临床较多使用，但不同于治疗免疫性血小板减少症的确切疗效，大剂量IVIG治疗AIHA的疗效常引起争议，加上价格昂贵，许多临床指南未将IVIG纳入治疗方法。
6.免疫抑制剂
用于糖皮质激素、利妥昔单抗等治疗无效的患者。环磷酰胺和硫唑嘌呤是最常用的免疫抑制剂。环磷酰胺1.5～2 mg/（kg·d），可先与糖皮质激素合用3个月，然后停用激素，单纯用免疫抑制剂6个月，再逐渐减量停药，有效率报道不一。此类免疫抑制剂为细胞毒药物，治疗期间须密切观察其副作用。环孢素治疗本病已有成功报道，但其确切疗效需进一步观察。
7.脾切除
对于温抗体型AIHA，脾脏是产生自身抗体的器官，也是致敏红细胞破坏的主要场所，故可切脾治疗。本病脾切除的适应证包括糖皮质激素治疗无效、激素维持量每日超过15 mg、不能耐受激素治疗或有激素应用禁忌证。目前尚无术前预测手术效果的可靠方法，脾切除的总有效率为60%～75%。对切脾禁忌者可行脾区放射治疗。脾脏切除后感染风险增加，特别是幼儿在脾切除后存在荚膜细菌所致脓毒症风险，因此3岁以下患儿应避免脾切除，最好延迟至6岁后进行，且手术前应完成肺炎球菌等疫苗接种。需要注意的是，脾切除对于PCH及CAS效果不佳。
8.造血干细胞移植
造血干细胞移植治疗AIHA已有治疗成功的报道，仅用于其他所有治疗均无效的重症患者。
9.CAS及PCH的治疗
CAS及PCH的治疗不同于温抗体型AIHA。这两类溶血均有一定自限性，主要为支持治疗，并让患儿注意保暖，避免受寒，在积极治疗原发病的基础上，轻症者多自行恢复，但对于重症者，因糖皮质激素及脾切除多数效果不佳，可考虑利妥昔单抗及环磷酰胺等免疫抑制剂治疗。
10.其他治疗
其他治疗包括达那唑、血浆置换、依库珠单抗（Eculizumab）等。血小板输注、胸腺切除等均有治疗本病的报道，因资料有限，其确切价值待探讨。
治疗流程可参考图11-3-2。
图11-3-2 AIHA的治疗流程