病历摘要
临床特点：患儿，男，7岁5月，因“乏力1月余，加重1天”于2021年5月20日入住苏州大学附属儿童医院重症医学科。患儿1月前无明显诱因出现乏力，易出汗，有口渴，偶有咳嗽，无胸闷、胸痛，无呼吸费力，无发热，无呕吐、腹泻，无头晕、头痛。1天前患儿乏力、口渴加重，至我院门诊就诊。胸片提示两肺纹理加深、模糊，心影增大；心电图示V1—V3导联ST段抬高；血常规示白细胞计数12.93×109/L，中性粒细胞百分比74.5%，血小板计数411×109/L，C反应蛋白26.03 mg/L；血气分析示pH 7.447，钠133 mmol/L，钾5.2 mmol/L，氯102 mmol/L，乳酸2.3 mmol/L；心肌三项示肌酸激酶同工酶4.6 ng/mL，超敏肌钙蛋白58.27 pg/mL，肌红蛋白25 ng/mL。予“头孢美唑”治疗，乏力未见好转，遂收住入院。病程中，患儿神志清，精神可，食纳欠佳，睡眠可，大小便未见异常。
既往史：患儿2021年3月出现运动后耐力下降，4月13日至4月16日有“上呼吸道感染”史，出现明显乏力，耐力进一步下降，日常活动后易出现气促。
个人史、家族史：无特殊。
查体：体温37.3℃，脉搏139次/分，呼吸57次/分，体重22 kg，血压140/102 mmHg，SpO2 99%。神志清，精神一般，皮肤苍白，双下肢可见瘀斑。双侧瞳孔对光反射灵敏。呼吸稍促，未见吸气性三凹征，双肺呼吸音清。心律齐，心音低钝，心界稍扩大，心尖部位于左锁骨中线外2 cm。腹软，肝脾肋下未及。四肢肌张力正常，病理征阴性。
辅助检查：血常规、尿常规、粪常规、降钙素原、血氨、肺炎支原体抗体、肠道病毒检测、淋巴细胞亚群、体液免疫、男性肿瘤标志物、铁蛋白、双侧血培养、凝血功能、肾功能均无明显异常。C反应蛋白42.63 mg/L；肝功能示谷丙转氨酶123.7 U/L，乳酸脱氢酶490 U/L；心肌三项示超敏肌钙蛋白T 61.88 pg/mL，氨基末端脑钠肽前体24 048 pg/mL；高血压三项示肾素浓度50.85 pg/mL；尿香草扁桃酸（VMA）20 mg/24 h；血浆儿茶酚胺三项示多巴胺331.0 pmol/L，肾上腺素142.9 pmol/L，去甲肾上腺素120 039 pmol/L。心脏彩超示左心增大（左心室内径50.1 mm），左室收缩功能减低[左室射血分数（LVEF）27%]，二尖瓣中度反流；心脏MRI未见明显异常，左右心室收缩功能明显减低；腹部超声示左侧肾上腺区稍低回声团（考虑占位）；腹部CT（平扫+增强+CTA）示左侧肾上腺区占位，可见团块软组织密度影，可见不均匀强化，首先考虑神经源性肿瘤（图1-4-1）；腹部MRI（平扫+增强）示左侧肾上腺区占位，考虑“嗜铬细胞瘤”；头颅MRI示脑沟普遍略增深，两侧脑室形态稍饱满；颈部MRI未见异常。骨髓细胞学检查正常。
图1-4-1 腹部增强CT
诊治经过：患儿入院后初步考虑心肌炎或心肌病可能，床边USCOM提示每搏心输出量降低，外周血管阻力增加，予“米力农”强心扩血管、“甲泼尼龙”抗炎、“丙种球蛋白”封闭抗体、“磷酸肌酸”营养心肌等治疗。患儿呼吸急促，予呼吸机辅助通气治疗。患儿入院后出现持续的高血压，予口服“硝苯地平”及静滴“硝普钠”效果不佳，积极寻找高血压原因，完善高血压三项、血管及肾脏超声，发现患儿左侧肾上腺区肿瘤，进行了全身的影像学检查排除了肿瘤为转移的可能，考虑为肾上腺原发肿瘤。患儿血浆中儿茶酚胺三项多巴胺及去甲肾上腺素浓度明显升高；尿液中香草扁桃酸升高，考虑“嗜铬细胞瘤”可能。
图1-4-2 手术切除的肿瘤(https://www.daowen.com)
积极行术前准备，予“酚妥拉明”及“硝苯地平”降血压，根据血压情况调整剂量，予口服“美托洛尔”降心率，同时每日予高蛋白饮食，晶体扩容治疗。治疗2周后血压稳定于120/71 mmHg，行腹腔镜下后腹膜入路左侧肾上腺占位切除术。肿瘤包膜完整（图1-4-2），术后病理证实为“嗜铬细胞瘤”。患儿血压及心率逐渐降至正常，术后第4天复查显示尿香草扁桃酸及血浆儿茶酚胺三项恢复正常。出院前心脏彩超示左心增大（左心室内径52.1 mm），左心室收缩功能减低（LVEF 41%）。术后2个月门诊复查心脏彩超示左心增大（左心室内径50.8 mm），左心室收缩功能减低（LVEF 54%）。
◎儿童嗜铬细胞瘤
嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma，PCC）是起源于肾上腺髓质并具有激素分泌功能的神经内分泌肿瘤，主要合成、分泌和释放大量儿茶酚胺，如去甲肾上腺素、肾上腺素和多巴胺，引起患者血压升高和代谢性改变等一系列临床综合征，并造成心、脑、肾、血管等严重并发症，甚至成为患者死亡的主要原因。PCC的发病率为每年2～8例/百万人，其中儿童占10%～20%，儿童发病的平均年龄为11～13岁，男性多见，男女比例为2∶1。既往PCC的特征用“10s规则”总结：10%是恶性的，10%是肾上腺外的，10%是双侧的，10%是遗传的，10%见于儿童。
PCC的临床表现主要由儿茶酚胺大量释放所致。出汗、头痛、心悸是PCC患者高血压发作时最常见的三联征，对诊断具有重要意义。高血压是PCC患者的主要临床表现（占90%～100%），可为阵发性、持续性或在持续性高血压的基础上阵发性加重。分泌肾上腺素的PCC由于慢性血管收缩可表现为直立性低血压，分泌多巴胺的PCC血压可正常。该患儿出现乏力、多汗等非特异性症状，临床上常常容易误诊或漏诊，直至病情加重，甚至出现PCC危象才引起临床医生的重视。高血压患儿中发现PCC的概率为0.8%～1.7%，该患儿入院时存在持续性高血压，常规降压药效果不理想，结合心脏彩超和USCOM结果，初步判断患儿的血流动力学特征为低排高阻，同时患儿血浆去甲肾上腺素水平明显升高，伴有肾素浓度的轻微升高。PCC引起高血压是因为其瘤体分泌大量的儿茶酚胺，其中起主要作用的是去甲肾上腺素，它激活血管平滑肌上的α受体，引起血管平滑肌收缩；还能激活β受体，延长心脏收缩时间及加大收缩力度，使心输出量增加，同时使抗利尿激素、肾素、血管紧张素、醛固酮分泌增加，进一步加重高血压。
该患儿以慢性心功能不全、心脏增大为表现入院，容易使人将注意力集中于心脏，从而忽略了其他脏器的病变。儿茶酚胺心肌病在成人PCC中的患病率约为8.11%，儿童病例的报道更少。儿茶酚胺过量会导致氧自由基产生过多，心内钙超载，心脏β肾上腺素能受体下调和肌原纤维受损，引起心肌细胞损伤，导致儿茶酚胺心肌病。儿茶酚胺心肌病主要分为三种类型：扩张型心肌病、肥厚型心肌病及Takotsubo心肌病。该患儿心脏彩超提示左心扩张，LVEF 27%，血儿茶酚胺水平及尿儿茶酚胺代谢产物含量均明显升高，符合儿茶酚胺心肌病中的扩张型心肌病改变。目前认为PCC引起的儿茶酚胺心肌病是可逆的，经适当的药物治疗和手术切除瘤体后，心脏可得到改善，恢复时间最短1～2周，也可能长达数月。患儿出院后门诊随访中，术后2个月复查心脏彩超可见左室心腔较前缩小，心功能明显改善（LVEF 54%）。
实验室检查是定性PCC的直接依据。儿茶酚胺的甲氧基代谢物被认为是PCC的特异性标志物，指南推荐实验室检查首选血浆游离或尿液甲氧基肾上腺素（MN）、甲氧基去甲肾上腺素（NMN）浓度测定，可同时检测血或尿去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺及其他代谢产物[如3-甲氧基酪胺（3-MT）、高香草酸（HVA）和香草扁桃酸（VMA）]浓度以帮助诊断。
在生化检查确认儿茶酚胺过量后应进行影像学检查，超声可作为肿瘤筛查的首选检查，但会遗漏肾上腺小肿瘤或异位PCC。考虑到CT的辐射暴露及敏感性，故MRI是儿童首选的方式，PCC在T1加权呈低信号或等信号，T2加权呈特征性的高信号。该患儿的MRI表现为左侧肾上腺区长T2、压脂高信号影，增强后见不均匀强化。然而，无论是CT还是MRI，诊断PCC的特异性都在50%以下，须注意与神经母细胞瘤、肾上腺皮质肿瘤相鉴别。临床还有其他的影像学检查如间碘苄基胍（MIBG）、正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）与CT/MRI联合用于定位和排除多灶性病变。
遗传因素在PCC的发病原因中所占比例越来越高，迄今为止已发现超过20种的易感基因突变，多数在两个细胞通路上起作用，据此可将它们分为两组：第一组包括VHL、SDHx（A、B、C、D及AF2）、FH、HIF2α等基因，主要影响缺氧通路；第二组包括NF1、RET、TMEM127、MAX等基因，主要与PI3K/Akt、RAS/RAF/ERK及mTOR等激酶信号通路的不正常激活有关。了解这些易感基因作用的通路，有助于今后在相关通路上寻找新的致病基因，以及制订新的针对性的治疗策略。
PCC的治疗涉及多学科合作，一旦诊断明确，手术切除是主要的治疗方法。近年来，经腹腔镜行肾上腺肿瘤微创切除术由于创伤小、并发症少、疗效好而在临床广泛应用，但是PCC在术前、术中及术后均有可能因血压出现大幅度波动而危及生命，因此做好充分的术前准备是降低手术死亡率的关键。依据不同的个体差异，术前准备时间一般为2～4周，包括使用α受体阻滞剂将血压控制在140/90 mmHg及以下，使用β受体阻滞剂减慢心率，输注大量晶体液恢复血容量。术中挤压瘤体可能会导致儿茶酚胺大量释放（儿茶酚胺风暴），可引起高血压危象、心律失常、心肌缺血、肺水肿和脑出血。术后应密切监测患者的血压和心率，并注意继发性肾上腺皮质功能减退的可能。
通过回顾病史资料，我们发现患儿在3月已出现多汗、乏力、运动耐量下降等症状，但是未引起家长及医生的重视，患儿尽管多次在门诊就诊，但未行相关检查，此次因发现心脏增大入院，接诊医生考虑为原发心脏疾病，入院后按照心肌炎的诊疗方案进行处理，但是大家都忽略了血压高这条关键的线索。对于某些异常的指标，临床医生有时会忽视，未深入地思考和探讨可能的原因；另外，临床上常常存在“同病异症”或“同症异病”的现象，需要临床医生用“火眼金睛”去甄别。值得庆幸的是，该患儿在入院后第二天即发现了左侧肾上腺区占位，并经过了一系列的生化和影像学检查明确为PCC，早期进行了微创手术治疗。早期诊断和早期治疗，为患儿心功能的恢复赢得了宝贵的时间。这个病例给我们的启发是细节决定成败，要善于思考，学会在临床工作中发现问题并解决问题。