问 题
1.患儿入院后予常频呼吸机辅助通气，SpO2为85%～90%，呼吸困难仍存在，吸气性三凹征明显，结合上述胸片，可考虑何种治疗？
2.患儿予猪肺磷脂480 mg气管内滴入后，呼吸困难稍缓解，SpO 2 90%～94%，不久再发SpO2下降，伴气促，查体见右侧胸廓饱满，胸片如图4-2-2，需考虑发生了什么？该如何治疗？
3.患儿予上述治疗后，SpO2仍不高，手足青紫明显，予提高吸入氧浓度后不能缓解，需要进一步完善哪些检查？
A.测动脉导管前后氧分压或SpO 2
B.高氧试验
C.心脏彩超
D.复查胸片、血气电解质
E.以上均是
问题1解析：患儿有胎粪吸入病史，现呼吸机辅助通气下仍有呼吸困难，结合胸片见肺部透亮度减低，考虑继发性PS缺乏导致呼吸窘迫综合征，故可使用PS补充治疗。
问题2解析：患儿胎粪吸入，肺部通气不均，不久前使用PS治疗，肺顺应性改善，造成肺气漏，结合胸片考虑右侧气胸，故可行右侧胸腔穿刺闭式引流。(https://www.daowen.com)
问题3解析：答案E。患儿SpO 2持续偏低，一方面考虑肺部疾患未得到控制，故可积极随访胸片；另一方面复查血气电解质评估通换气功能，同时完善检查了解有无PPHN，检查方法导管前后SpO2、心脏彩超、高氧试验均可。
◎并发症
（1）气漏：因胎粪吸入，气道通气不协调，可造成不均匀气道阻塞，出生后初步复苏时正压通气过度或予持续正压通气（CPAP）、机械通气时压力过高，均可导致气漏发生，如气胸、纵隔气肿等。临床表现为呼吸情况突然恶化。查体见患侧胸廓饱满，肺部呼吸音减低。合并纵隔气肿患儿临床表现常隐匿，胸部X线检查可识别。
（2）继发性肺部感染：胎粪中的胆盐刺激产生化学性炎症，同时胎粪作为良好的培养基，可进一步引发细菌感染。MAS继发肺部感染时，原有临床表现可加重，气道分泌物增多，胸部X线可见斑片影或渗出表现，氧需求较前增大，通过痰培养可进一步明确病因指导治疗。
（3）呼吸窘迫综合征：气道梗阻使肺顺应性降低，同时胎粪可使PS失活、生成减少，从而造成呼吸窘迫表现。肺部X线表现为肺透亮度降低、支气管充气征等。
（4）PPHN：胎粪吸入可造成继发性PPHN，常在生后24小时内发生，临床表现为与肺实质疾病的严重程度或胸部X线表现不成比例的低氧血症、吸入高浓度氧不能缓解的发绀，临床表现酷似青紫型先天性心脏病。体格检查可发现明显的心前区搏动，第二心音单一而响亮，胸骨右或左下缘可闻及三尖瓣反流性收缩期杂音。胸部X线除原发性肺部疾病表现外，可见心影增大，肺血正常或减少。
图4-2-2 胸片（治疗后）
PPHN的识别：a.高氧试验。吸入纯氧10分钟后测动脉导管后PaO2（左桡、股或脐动脉血），如PaO2仍小于50 mmHg，则提示右向左分流，但不能区分先天性心脏病和PPHN。b.动脉导管前后血氧差异实验。同时取导管前（颞、右桡、右肱动脉）和导管后动脉血，若导管前PaO2高于导管后10～20 mmHg，或SpO2差大于5%，提示存在动脉导管水平右向左分流，但阴性实验不能排除卵圆孔水平的右向左分流。c.心脏彩超。超声心动图有助于排除结构性先天性心脏病，确诊PPHN。表现为动脉导管水平的右向左分流，伴或不伴经卵圆孔水平的右向左分流及三尖瓣反流，同时可进一步评估心功能。
（5）其他：严重MAS还可并发低血糖、低钙血症、HIE等.