问 题
1.该患儿最可能的诊断是什么？
A.支气管肺炎 B.支气管哮喘
C.毛细支气管炎 D.支气管肺发育不良
2.该疾病在哪个季节好发？
A.春季 B.夏季 C.秋季 D.冬季
3.引起毛细支气管炎最常见的病毒是什么？
A.鼻病毒 B.呼吸道合胞病毒
C.腺病毒 D.偏肺病毒
4.本病第几日达疾病高峰？
A.1～3日 B.3～5日 C.5～7日 D.7～9日
5.本病严重度分级为（ ）。
A.轻度 B.中度 C.重度
6.发生严重本病的危险因素有哪些？
A.慢性肺疾病 B.早产儿
C.年龄＜3月 D.左向右分流型心脏病
问题1解析：答案C。该患儿5月8天，查体可及呼气相为主喘鸣音、少许痰鸣音，喘息首次发作，故诊断为毛细支气管炎。
问题2解析：答案D。在北半球温带，毛细支气管炎通常在10月底开始流行，在次年1—2月达高峰，4月份流行结束。
问题3解析：答案B。呼吸道合胞病毒是最常见的病毒，占41%～83%。
问题4解析：答案C。毛细支气管炎患儿一般3～4天出现喘息，5～7天时达疾病高峰。
问题5解析：答案A。该患儿食纳较前下降1／3，呼吸稍增快，SpO2 95%，故为轻度。
问题6解析：答案ABCD。慢性肺疾病、早产儿、年龄＜3月和左向右分流型心脏病均为严重毛细支气管炎的危险因素。
◎毛细支气管炎概述
毛细支气管炎，即急性感染性细支气管炎，主要发生于2岁以下婴幼儿，是婴幼儿中最常见的下呼吸道感染性疾病之一，峰值发病年龄为2～6月龄。本病临床以流涕、咳嗽、阵发性喘息、气促、胸壁吸气性凹陷、听诊呼气相延长、可闻及哮鸣音及细湿啰音为主要临床表现。感染累及75～300μm的细支气管，导致管腔急性炎症、黏膜水肿、上皮细胞坏死、黏液分泌增多，致细支气管狭窄与阻塞是该病的病理基础。
◎流行病学
毛细支气管炎是季节性感染疾病，在北半球温带，毛细支气管炎通常在10月底开始流行，在次年1—2月达高峰，4月份流行结束。在雨季或寒冷季节，拥挤的生活环境可促进病毒传播。此外，与气候有关的因素，如吸入寒冷和干燥的空气，可能损害纤毛功能、气道黏膜和抑制温度依赖的抗病毒反应，进而可能影响疾病的流行。海拔、气候与毛细支气管炎流行中度相关。此外，臭氧和烟雾也被报道与毛细支气管炎流行有关。气候环境可能通过影响毛细支气管炎病原进而影响其流行。苏州地区2009年至2010年毛细支气管炎流行与气候关系的调查表明，呼吸道合胞病毒、流感病毒A和偏肺病毒感染引起毛细支气管炎与平均温度呈负相关；肺炎支原体和副流感病毒3引起毛细支气管炎与平均温度呈正相关；日照时间与呼吸道合胞病毒、偏肺病毒毛细支气管炎流行呈负相关；风速与呼吸道合胞病毒毛细支气管炎流行呈负相关，与副流感病毒3毛细支气管炎流行呈正相关。
◎病理生理学
毛细支气管炎以气道黏膜急性炎症、黏膜水肿、黏液分泌增多和气道上皮细胞坏死为特征。病毒与气道上皮细胞结合并在其中复制，导致气道上皮细胞坏死和纤毛破坏，细胞坏死可以激发中性粒细胞和淋巴细胞炎症，导致黏膜下层和外膜组织水肿，使黏液分泌增加，在细支气管腔内形成由细胞碎片和黏液形成的堵塞，导致气体潴留和不同程度的小叶塌陷。
◎病原学
随着分子诊断技术的提升，越来越多的病毒被发现与毛细支气管炎发生有关。呼吸道合胞病毒感染是最常见的病毒，占41%～83%。其他病毒包括鼻病毒、偏肺病毒、冠状病毒、博卡病毒、流感病毒、副流感病毒和腺病毒等。
目前临床研究热点主要是探讨毛细支气管炎病情严重程度（是否需要住院治疗、住院时间长短、是否入住ICU和是否有呼吸暂停）是否与某种特定病毒感染或混合感染有关。研究报道，呼吸道合胞病毒感染要比其他病毒感染引起毛细支气管炎病情重。高达30%的毛细支气管炎患儿存在病毒混合感染，以呼吸道合胞病毒+鼻病毒混合感染最为常见，呼吸道合胞病毒（如鼻病毒、偏肺病毒）混合感染要比单独感染引起更重的临床表现。图2-1-2为苏州地区毛细支气管炎病原分布情况，呼吸道合胞病毒以单独感染最为常见，流感病毒A以混合感染常见。
除病毒外，肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌感染也可以引起毛细支气管炎。
图2-1-2 苏州地区毛细支气管炎病原单独感染和混合感染情况
◎临床表现
毛细支气管炎早期呈现病毒性上呼吸道感染症状（如流鼻涕），咳嗽，低至中度发热，数天后进展至下呼吸道，出现阵发性咳嗽，3～4天出现喘息、呼吸困难，严重时出现发绀，5～7天达疾病高峰。其他常见症状还包括呕吐、烦躁、易激惹、喂养量下降，年龄＜3月的小婴儿可出现呼吸暂停。
体征上可有体温升高，呼吸频率增快，呼气相延长，可闻及哮鸣音、细湿啰音，严重时可出现发绀、心动过速、脱水、胸壁吸气性凹陷（三凹征）及鼻翼扇动等表现。
病情严重度分级见表2-1-1。
表2-1-1 病情严重度分级
(https://www.daowen.com)
注：中-重度毛细支气管炎判断标准为存在其中任何1项。
发生严重毛细支气管炎的危险因素包括：慢性肺疾病、早产（胎龄＜37周）、低出生体重、年龄＜3月、囊性纤维化、先天性气道发育畸形、咽喉功能发育不协调、左向右分流型心脏病、神经肌肉疾病和免疫缺陷等。需要注意的是，胎龄＜32周的早产儿可在没有其他临床症状的情况下出现呼吸暂停。
◎辅助检查
毛细支气管炎是基于病史和体格检查的临床诊断，对于典型的毛细支气管炎患儿，不建议行常规的影像学和实验室检查，因为它们不仅会增加费用，而且对诊治无明显益处。
1.SpO2监测
建议在疾病早期（最初72小时内）或对有重症毛细支气管炎危险因素的患儿进行血氧饱和度监测。当血氧饱和度低于多少时须进行给氧治疗，目前国内外尚无统一标准。
2.鼻咽部抽吸物病原学检测
病毒病原学检测对治疗毛细支气管炎和疾病预后判断并无益处，因此国外许多国家制定的毛细支气管炎指南并不推荐对毛细支气管炎患儿常规开展病毒病原学检测。有文献报道，采用定量PCR检测呼吸道合胞病毒载量，高病毒载量组比低载量组患儿住院时间长、较大比例需要呼吸支持、较大比例入住PICU和更易患反复喘息。有些指南认为，检测毛细支气管炎患儿病毒病原谱有助于隔离预防，然而病毒性毛细支气管炎传播方式大体类似，如通过气溶胶传播或直接接触病毒污染媒介物传播，因此对感染的控制可能不依赖于识别特定的病毒，而是采取如严格手卫生、住院病房中床位间隔1米等措施。此外，临床上对PCR检测结果解释须慎重，如鼻病毒，其可能源于某种不相关的疾病或者定植，因为病毒脱落而被检测出，而其他病毒如呼吸道合胞病毒和偏肺病毒，几乎总是与急性感染相关。
3.胸部影像学检查
典型的毛细支气管炎胸部X线检查表现为肺部过度充气征或斑片状浸润阴影，支气管周围炎，局部肺不张。不推荐常规行胸部X线检查，仅当患儿临床表现与典型毛细支气管炎不一致时，如高度怀疑患儿异物吸入、病情严重即将发生呼吸衰竭时，行胸部X线检查。
也有研究报道，胸部超声检查可用于婴儿毛细支气管炎诊治，但样本量较小，未来需要大样本临床研究探讨胸部超声在婴儿毛细支气管炎诊治中的价值。
4.血液和尿液检查
在毛细支气管炎诊治过程中，不推荐常规行血液和尿液检查。当患儿病情较重可能发生呼吸衰竭时可行血气检查。婴幼儿毛细支气管炎发生严重细菌感染（败血症、细菌性脑膜炎）的比例很低，多个国家的毛细支气管炎指南也不推荐婴儿毛细支气管炎常规行血常规检查，除非为1～2月婴儿毛细支气管炎合并发热。毛细支气管炎婴幼儿泌尿道感染的发生率为1%～7%，不推荐对毛细支气管炎婴儿常规进行尿常规和尿培养检查，但对小于60天的婴儿和有泌尿道感染症状的年长儿童须行尿常规等检查。
◎鉴别诊断
（1）急性支气管炎：主要由病毒、细菌感染所致，以病毒感染多见。以发热、咳嗽为主要临床表现，无喘息症状。查体两肺可及不固定的干、湿啰音。胸片结果多显示正常或两肺纹理增多。与毛细支气管炎的鉴别要点主要为急性支气管炎无喘息症状，胸部查体两肺可及不固定的干、湿啰音。
（2）婴幼儿哮喘：以反复发作的咳嗽、喘息、气促和胸闷为主要临床表现，症状常在夜间和清晨发作或加剧，查体两肺可及呼气相为主的喘鸣音伴有呼气相延长，肺功能检查提示可变性呼气气流受限及气道反应性增加，支气管扩张剂治疗有效。患儿本人常有湿疹史，家族有哮喘史。鉴别要点主要是哮喘的咳嗽、喘息往往有反复发作性，时间有节律性，个人有湿疹史及家族有哮喘史，哮喘患儿往往对支气管扩张剂治疗反应佳。
（3）支气管异物：以突然发作的咳嗽、喘息和气促为主要临床表现，发病前往往无打喷嚏、流涕等上呼吸道感染前驱症状。查体可闻及气管拍击音，两肺呼吸音不对称。胸部CT可有肺不张、肺气肿征象。抗感染治疗效果欠佳。鉴别要点主要是本病可有异物吸入史，无上呼吸道感染前驱症状，结合胸部CT结果可予鉴别。
（4）先天性喉喘鸣：又称为喉软化，可能与呼吸、消化道的神经发育不成熟有关，吸气时勺状软骨向内塌陷，堵塞喉腔上口而发生吸气性喘鸣。多数患儿在出生后2～3周出现症状，安静时症状轻，活动或哭闹后症状明显，多在2岁时症状自然缓解。鉴别要点是本病新生儿时期即可发病，听诊可及吸气性喉喘鸣。
（5）其他：其他须与毛细支气管炎鉴别的疾病有支气管淋巴结结核、纵隔占位和气管支气管发育畸形等。
◎治疗
毛细支气管炎的基本处理原则包括监测病情变化、供氧及保持水电解质内环境稳定。
（1）细致观察并随时评估病情变化情况。临床医师需要反复查看患儿病情，评估变化。对处于疾病急性期的住院患儿，运用脉搏血氧监护仪进行SpO2监测。
（2）保证呼吸道通畅，保证足够的供氧，海平面、呼吸空气条件下，睡眠时血氧饱和度持续低于88%，或清醒时血氧饱和度持续低于90%者有吸氧指征。给氧前宜先吸痰清理气道、摆正体位，以保证气道通畅。对于有慢性心肺基础疾病的患儿需要积极用氧。
（3）保证足够碳水化合物供应。患儿若能正常进食母乳，应鼓励其继续母乳喂养；若患儿呼吸频率＞60次/分，且呼吸道分泌物多，容易发生吐奶、呛奶致误吸时，可考虑鼻胃管营养摄入，必要时予以静脉营养。
（4）药物治疗。
①支气管扩张剂：可以试验性雾化吸入β2受体激动剂或联合应用M受体阻滞剂，尤其是当患儿有过敏性疾病，如哮喘、过敏性鼻炎等疾病家族史时。
②糖皮质激素：不推荐常规使用全身糖皮质激素治疗，可选用雾化吸入糖皮质激素治疗。
③3%高渗盐水雾化吸入：有效性尚未完全明确，使用中若出现患儿咳喘加重须立即停用，并注意吸痰、保持气道通畅。
④抗菌药物：除非有合并细菌感染证据，否则不作为常规使用。
⑤利巴韦林：不推荐常规使用。
（5）胸部物理治疗不能缩短住院时间，不推荐应用。
◎诊治要点
（1）当诊断毛细支气管炎时，需要考虑的是本病发生于＜2岁婴幼儿，1岁以内婴幼儿多见，最多见于3～6月婴儿。
（2）当诊断毛细支气管炎时，需要考虑的是本病以病后3～5天症状较重，约90%的患儿咳嗽症状在3周内缓解。
（3）当诊断毛细支气管炎时，需要注意的是＜6周的本病患儿可能仅表现为呼吸暂停而无其他临床症状。
（4）当有以下症状时需要警惕肺炎：发热＞39.0℃或肺部可持续闻及湿啰音。
（5）当毛细支气管炎患儿有以下症状时需要立即入住ICU进一步治疗：呼吸暂停（家长报告或观察到）；严重呼吸困难，如显著三凹征，呼吸频率＞70次/分；中枢性发绀。
（6）当毛细支气管炎患儿有以下症状时需要入院治疗：呼吸频率＞60次/分；母乳喂养困难，液体摄入量下降至原来的50%～75%；有脱水症状；呼吸空气条件下，SpO2持续＜92%。
（7）毛细支气管炎患儿有以下因素时容易进展为重症：慢性肺疾病（支气管肺发育不良），先天性心脏病，年龄＜3月，早产儿（特别是胎龄＜32周的早产儿），神经肌肉基础疾病，免疫缺陷。