问 题
1.泌尿道感染的诊断依据包括哪些？
A.尿路刺激症状
B.清洁中段尿离心沉渣中白细胞＞10／HP
C.泌尿道感染尿检可有暂时性血尿和（或）蛋白尿
D.耻骨上膀胱穿刺尿液培养，只要发现有细菌生长就可以诊断
E.尿培养阳性一定是泌尿道感染，阴性一定不是泌尿道感染
2.该患儿接下来的检查，哪一项用来进一步评估病情最合理？
A.复查尿常规+尿培养 B.DMSA
C.膀胱镜 D.静脉肾盂造影
E.排尿性膀胱尿路造影 F.DMSA+排尿性膀胱尿路造影
问题1解析：答案ABCD。尿培养阳性需要注意标本留取过程中有没有做到严格无菌，需要排除污染。尿培养阴性而临床高度怀疑泌尿道感染者，需要查L型细菌培养和厌氧菌培养。尿培养阴性还需要注意留取尿培养标本前是否有使用抗感染药物导致结果受影响。
问题2解析：答案F。排尿性膀胱尿路造影属于侵入性检查，不作为常规项目。依据“自上而下”的分析方法，2岁以下患儿的初次发热性泌尿道感染，建议先查泌尿系统超声+DMSA，如任意一项有异常，则进行排尿性膀胱尿路造影。该患儿B超存在异常，接下来需要做DMSA+排尿性膀胱尿路造影。
◎实验室检查
1.尿常规检查
清洁中段尿离心沉渣中，白细胞＞10/HP即可怀疑泌尿道感染。血尿很常见。肾盂肾炎者可有蛋白尿、白细胞管型尿以及尿比重和渗透压降低。泌尿道结石者可以合并显著的血尿和蛋白尿。
2.尿液细菌培养
清洁中段尿培养，菌落数＞105/mL可确诊，104/mL至105/mL之间为可疑，＜104/mL考虑污染。但该项结果需要结合患儿性别、症状、细菌种类、细菌繁殖能力以及前期是否使用抗感染药物等综合评价。耻骨上膀胱穿刺获得的尿液培养，只要发现细菌生长就具有诊断意义。临床高度怀疑泌尿道感染而普通培养阴性者，可进一步进行L型细菌和厌氧菌培养。
3.肾功能检查(https://www.daowen.com)
急性泌尿道感染者肾功能一般正常。肾盂肾炎反复发作者，可出现小管浓缩功能不全。慢性肾盂肾炎者可有肾脏纤维化、肾功能不全，甚至尿毒症。
4.影像学检查
影像学检查主要是辅助确定泌尿道感染的定位，明确是否存在泌尿系统畸形和结石等合并症。
首次发热性泌尿道感染建议行超声检查，明确是否有膀胱壁增厚、输尿管扭曲扩张、肾盂积水等。X线检查有助于发现泌尿系统结石。CT检查有助于发现是否存在腹腔及盆腔邻近器官病变，肾积水与泌尿系统结石、肿瘤等。
DMSA是诊断急性肾盂肾炎的“金标准”，患急性肾盂肾炎时肾实质局部缺血，肾小管功能障碍，对放射性核素摄取减少，表现为局灶放射性减低或缺损，对发热性泌尿道感染的婴幼儿，急性期DMSA检查可用于评估是否需要进一步做排尿性膀胱尿路造影，急性感染后6个月复查DMSA评估肾瘢痕。
排尿性膀胱尿路造影是通过插入导尿管，将稀释后的造影剂注入膀胱至患儿有排尿感，然后拔出导尿管并待患儿排尿，同时摄X片（也可在B超下进行实时动态连续性观察，即排尿性膀胱输尿管超声造影，可避免X线辐射）。排尿性膀胱尿路造影不作为常规检查，而应在超声提示肾积水或输尿管扩张时排除梗阻性疾病，或DMSA提示急性肾盂肾炎、肾瘢痕，或泌尿道感染复发及其他复杂的临床情况时完善。临床实践中需要详细追问家属，患儿既往是否有不明原因发热，因为一些所谓的“首次”发热性泌尿道感染患儿，既往的发热不排除就是泌尿道感染。
检查项目的选择，目前多推荐“自上而下”的检查策略，重点关注泌尿道感染时肾脏是否受累。对于2岁以下儿童初次发作的发热性泌尿道感染，首先查泌尿系统超声+DMSA，两者任意一项有异常，则进行排尿性膀胱尿路造影检查。如两者均无异常，可治疗后先随访，如再次发生泌尿道感染，则完善排尿性膀胱尿路造影。
排尿性膀胱尿路造影可显示膀胱本身病变以及尿道狭窄憩室等病变，更主要的是要明确是否存在膀胱输尿管反流。
膀胱输尿管反流指尿液从膀胱逆流入输尿管/肾脏，部分患者同时合并有肾内反流。原发性膀胱输尿管反流出生就存在，或在胚胎期就已存在，原因不明。膀胱输尿管反流也可继发于下尿路梗阻、膀胱功能障碍和输尿管膀胱发育异常等。膀胱输尿管反流是引起婴幼儿泌尿道感染的常见原因，可引起肾脏瘢痕形成，导致反流性肾病，最后导致高血压、肾功能不全，甚至尿毒症。
膀胱输尿管反流可分为五级（图5-2-1）。
（1）Ⅰ级：尿反流进入输尿管，但输尿管无扩张。
（2）Ⅱ级：尿反流至输尿管、肾盂但无扩张，肾盏穹隆正常。
（3）Ⅲ级：输尿管轻、中度扩张和（或）扭曲，肾盂中度扩张，穹隆无（或）轻度变钝。
（4）Ⅳ级：输尿管中度扩张和扭曲，肾盂、肾盏中度扩张，穹隆角完全消失，大多数肾盏保持乳头压迹。
（5）Ⅴ级：输尿管严重扩张和扭曲，肾盂、肾盏严重扩张，大多数肾盏不显乳头压迹。
图5-2-1 膀胱输尿管反流分级
膀胱输尿管反流有一定自限性。80%Ⅰ、Ⅱ级膀胱输尿管反流患儿到5岁时可自行缓解。Ⅲ级膀胱输尿管反流患儿，双侧反流且年龄较大（5～10岁）患儿5年缓解率低于20%，单侧反流且年龄较小（1～2岁）患儿缓解率为70%。Ⅳ级膀胱输尿管反流患儿，无论发病时年龄多大，5年单侧反流的缓解率均为60%，双侧反流缓解率均不足10%。Ⅴ级患儿中仅1岁内男婴有30%的缓解率，其余患儿能缓解者少见。