病历摘要补充
诊治经过：患儿入院后予“奥拉西坦”营养神经，“头孢曲松、阿奇霉素”抗感染，“帕拉米韦、阿昔洛韦”抗病毒，“甘露醇”降低颅内压等综合治疗，予“甲泼尼龙、丙种球蛋白”抗炎症反应。
经治疗后，患儿目前处于心电监护下，体温不升，心率128～149次/分，呼吸16次/分，血压（94～136）/（57～90）mmHg[去甲肾上腺素0.08μg/（kg·min），盐酸肾上腺素0.18μg/（kg·min），米力农0.75μg/（kg·min）]，SpO2维持在99%（PC模式吸入氧浓度50%，吸气分压14 cmH2O，PEEP 3 cmH2O），持续血液净化中。双侧瞳孔直径4 mm，对光反射无，格拉斯哥昏迷评分（GCS）3分，角膜反射与脑干反射消失，呼吸机辅助通气下呼吸尚平稳，两肺呼吸音粗，心律齐，心音中，腹平软，肠鸣音正常，四肢肌张力不高，病理反射未引出。
◎急性坏死性脑病概述
儿童急性坏死性脑病（acute necrotizing encephalopathy，ANE）常年可见，冬季高发，经常发生在病毒感染后，尤其是在流感病毒感染后最为多见。临床以高热后迅速出现抽搐、意识障碍为主要表现，可并发休克、多脏器功能障碍、弥散性血管内凝血（DIC）等，神经放射学特征是累及双侧丘脑等部位的多灶性、对称性脑部病变。ANE具有起病急、进展快、病死率高、大多伴随着不同程度的神经系统后遗症的特点，已经成为近年儿童重症流行性感冒的主要死亡原因之一。
◎流行病学和病因
ANE开始主要发生于亚洲国家，如日本、中国、韩国，后来欧洲和北美也均见报道，现在认为ANE分布范围几近全球。ANE全年均可发病，多见于冬季12月份至次年2月份，患儿年龄24日龄～13岁，发生高峰在6～18月龄婴幼儿。
本病多继发于病毒感染，包括甲型/乙型流感病毒、新型甲型流感病毒、副流感病毒、水痘-带状疱疹病毒、人类疱疹病毒-6、风疹病毒、麻疹病毒、博卡病毒、肠道病毒、轮状病毒、登革热病毒、柯萨奇病毒和人细小病毒B19等，其中最常见的是流感病毒和人类疱疹病毒-6。除上述病毒外，ANE还可能继发于肺炎支原体感染以及白喉、破伤风类毒素和全细胞百日咳疫苗接种等。前驱病毒感染在ANE的起病过程中起着重要作用，但多数学者认为ANE并不是病毒直接感染导致。
◎发病机制
ANE的发病机制不是十分清楚，目前最流行的假说是高细胞因子血症，即细胞因子风暴，是一种潜在的致命免疫反应，由细胞因子和白细胞之间的正反馈环组成。ANE患者对各种病毒产生过度的免疫反应，类似于全身炎性反应综合征。细胞因子风暴可导致全身症状，如肝功能异常、急性肾损伤、DIC等。在神经系统，细胞因子风暴通过改变血管壁通透性（血管壁未被破坏）而造成脑损伤。
ANE的主要病理改变为局灶性血管损伤所致血脑屏障破坏、血浆渗出，最终引起脑水肿、点状出血、神经元及胶质细胞坏死。
◎临床表现
ANE多见于小儿，既无典型的临床症状，也无特殊的神经系统体征，与一般脑炎或脑病症状相似。
（1）前驱症状：大部分患儿出现病毒性前驱感染症状，如上呼吸道感染、病毒性胃肠炎、幼儿急疹等。
（2）全身感染中毒症状：表现为高热、咽痛、精神萎靡、皮疹、过度呼吸、肝大等。
（3）神经系统表现：多在前驱感染期的1～3天出现脑病症状。
①惊厥：占94%，发作频繁，多表现为全面强直阵挛发作，少数可表现为局灶性发作，持续时间不等，也可表现为惊厥持续状态。
②意识障碍：可引起嗜睡、谵妄、意识模糊、昏迷等表现，发生率约为98%。
③颅内压增高：频繁呕吐占70%，视乳头水肿占38%，昏迷、去大脑强直占85%。
④神经系统体征：早期即可出现，73%的患儿可出现瞳孔缩小，66%的患儿巴宾斯基征阳性，66%的患儿腱反射亢进。
（4）病情迅速发展：高热持续2～5天后，出现肌张力减低、频繁呼吸暂停、瞳孔扩大、低血压、DIC、多器官功能障碍等。6～10天后若病情不再进展，则以意识恢复为标志进入恢复期。神经系统功能恢复持续数月，少于10%的患者可完全恢复，大多数患者留有不同程度的后遗症，一般认知功能较运动功能恢复好。
◎辅助检查
①血液学检查可见外周血白细胞升高，以中性粒细胞为主。
②多数患者于发病6～12小时生化有明显改变，转氨酶、乳酸脱氢酶增高。(https://www.daowen.com)
③脑脊液无特殊改变，压力可增高，细胞数正常，蛋白增高或正常，糖氯化物正常。
④急性期脑电图可显示广泛性慢波。
⑤影像学检查具有诊断意义，对称性多灶脑损害是ANE的特征表现，主要分布在丘脑（100%）、上脑干被盖（61%）、侧脑室周围白质（56%）和小脑髓质（51%），其中丘脑病变最重要。
◎诊断标准
①病毒感染相关性发热后出现抽搐、意识障碍等急性脑病症状。
②脑脊液蛋白升高，无细胞数增多。
③影像学提示多部位对称性病变，主要累及双侧丘脑、基底节区、脑室周围白质、内囊、脑干被盖等。
④转氨酶不同程度升高，乳酸脱氢酶、肌酸激酶和尿素氮亦有增高，无高氨血症。
⑤排除相似疾病。
◎鉴别诊断
（1）流行性乙型脑炎（乙脑）：乙脑临床表现与ANE相似，且影像学上也可累及丘脑、大脑皮质、脊髓等处，但乙脑由蚊子传播，夏季发生，多发生于小于10岁儿童。临床以高热、抽搐、意识障碍、脑膜刺激征等为特征。脑脊液和血白细胞升高以中性粒细胞为主，血清特异的IgM抗体可于发病3～4天检测到。虽然乙脑在影像学上可累及丘脑、大脑皮质、脊髓等处，但病灶分布不对称，脑干也较少受累。
（2）Reye综合征：Reye综合征是一种以急性脑病伴肝脏脂肪变性为主要临床特征的综合征，患者常在病毒感染后出现急性颅内压增高、意识障碍、惊厥等脑病症状，伴肝功能异常。生化检查可见血清转氨酶不同程度升高，血氨升高和血糖降低。影像学表现主要为弥散脑水肿征象，少有脑实质损害。此病来势凶猛，患儿可在24小时内死亡，幸存者多在2～3天后病情好转。
（3）急性播散性脑脊髓炎：多在感染或接种疫苗1～3周出现脱髓鞘病变，以脑症状、脊髓症状为主。MRI上脑白质呈多发散在非对称长信号，较少累及丘脑和脑干，DWI上损害灶ADC值高。本病对激素治疗反应较好，可有复发。
◎治疗
至今为止，尚无特殊治疗方法。
①生命支持：呼吸循环支持。
②甲泼尼龙联合丙种球蛋白抑制炎症反应，稳定免疫系统。
③脑保护：亚低温、降颅压治疗。
④病因治疗：针对特定病原体治疗。
⑤血浆置换。
◎诊治要点
ANE是一种高致残率和致死率的疾病，全年均可发病，多见于冬季，多发生在流感病毒感染后，是儿童流感的主要死亡原因之一。发病机制可能与宿主感染病毒后产生过度免疫反应有关。其病理改变为局灶性血管损伤所致血脑屏障破坏、血浆渗出，最终引起脑水肿、点状出血、神经元及胶质细胞坏死。影像学改变具有诊断意义，为对称性多灶脑损害，双侧丘脑100%受累。ANE的治疗无特效药物，主要采用激素、免疫球蛋白和血浆置换等治疗。ANE患儿的预后总体较差，但随时间推移，完全康复比例可能提高。临床医生需加强对该病的识别能力，早期诊断、早期治疗有助于改善患儿的预后。