问 题
诊断闭塞性细支气管炎需要病程超过多少周？
A.4周 B.6周 C.8周 D.10周
问题解析：答案B。闭塞性细支气管炎病程持续6周以上。
◎临床表现
（1）诱因：有感染或其他原因引起肺损伤的前驱病史。
（2）症状：轻重不一，多数表现为持续的咳嗽、喘息、呼吸急促、呼吸困难，运动耐受力差。易患呼吸道感染，使症状进一步加重。
（3）体征：呼吸增快，呼吸动度大，有鼻翼扇动、三凹征。肺部喘鸣音和湿啰音是最常见体征。杵状指不多见。
（4）病程：持续6周以上。
（5）治疗反应：未合并感染时，抗感染治疗不能使症状缓解，对支气管扩张剂反应差。
◎辅助检查
（1）肺功能检查：肺功能诊断标准为FEV1＜75%的预计值，FEV1/FVC＜0.7，残气量＞120%的预测值，FEV1下降＞10%。主要表现为不可逆的阻塞性通气功能障碍，而气道堵塞的程度与何种病原体感染并无明显相关性。FEV1及呼气中期的用力呼气流速被认为是诊断闭塞性细支气管炎的敏感指标。肺功能检查也可作为远期随访中疗效观察的重要指标，大部分患儿在远期随访中表现为混合型通气功能障碍。
（2）影像学检查：胸片检查并无特异性。胸部高分辨CT检查为最重要的无创检查，主要的直接征象为支气管壁增厚和（或）支气管扩张伴分泌物的滞留；随访感染后闭塞性细支气管炎患儿6年以后，胸部高分辨CT提示100%的患儿有其他潴留，71%存在肺不张，62%纤维化病灶扩大，46%出现蜂窝肺，最常见的是马赛克灌注征（78%）和支气管扩张（56%）（图2-5-2）。主要的间接征象为马赛克征，指肺内斑片样含气不均的征象，为闭塞性细支气管炎的典型征象；密度减低区为闭塞性细支气管炎的病变区域，原因为血管纹理的减少，密度增高区为代偿性的灌注增加；呼气时气体滞留为特异性和敏感性较高的征象，建议对5岁以上能配合的患儿尽量行呼气相CT，病变主要集中在双下肺和胸膜下。
图2-5-2 胸部影像学表现
（3）肺活检及组织病理学：组织学上，闭塞性细支气管炎早期病变表现为黏膜下淋巴细胞炎症和小气道上皮细胞的破坏，随后纤维黏液样肉芽组织向气道腔内生长，导致细支气管管腔部分或完全堵塞，随着病情进一步发展，肉芽组织变成瘢痕样，最终导致纤维化，从而使气道管腔消失（图2-5-3）。通过肺活检获得的肺组织显示了上述气道特征性病变，故肺活检被认为是诊断的“金标准”。然而，气道在整个肺实质的不均匀分布会导致采样误差，使肺活检敏感性降低。
图2-5-3 实验室检查特征
（4）纤维支气管镜检查：有报道指出，2.9 mm的纤维支气管镜可检查到的细支气管与高分辨CT提示的气体潴留的区域一致，可用于诊断闭塞性细支气管炎，且强调纤维支气管镜对于诊断和治疗闭塞性细支气管炎的潜能。应用纤维支气管镜可进行排除诊断，如排除气道发育畸形、支气管异物，并可取支气管黏膜行活检。
（5）其他：有报道指出，肺通气灌注扫描结果与高分辨CT显示的马赛克征区域一致，但因儿童难以配合，故临床应用受限。闭塞性细支气管炎可发生低氧血症，血气分析可评估闭塞性细支气管炎的严重程度。
◎诊断标准
由于闭塞性细支气管炎的病变呈斑片样分布，肺活检不一定取到病变部位，故目前主要为临床诊断，标准如下。
（1）前驱史：发病之前往往有感染或其他原因所致的细支气管损伤史。
（2）临床表现：持续或反复喘息或咳嗽、呼吸急促、呼吸困难、运动不耐受。双肺可闻及广泛喘鸣音、湿啰音，并持续存在，达6周以上，对支气管扩张剂反应差。
（3）辅助检查：胸部高分辨CT显示马赛克灌注征、支气管扩张、支气管壁增厚。肺功能检查显示小气道阻塞性通气功能障碍或混合性通气功能障碍，支气管舒张试验为阴性。
（4）排除其他引起咳喘的疾病：如呼吸道感染、哮喘、各种先天性支气管肺发育畸形、肺结核、弥漫性泛细支气管炎等。
也有学者根据上述诊断标准采用闭塞性细支气管炎评分的方式对＜2岁患儿的感染后闭塞性细支气管炎进行诊断，有腺病毒感染记3分，有高分辨CT典型征象记4分，有既往健康、严重毛细支气管炎或肺炎后持续6周以上的血氧饱和度低于92%的典型临床病史记4分，总分≥7分可诊断为闭塞性细支气管炎，此方法灵敏度高，特异度可达100%；但评分＜7分并不一定排除闭塞性细支气管炎诊断，须根据患儿具体情况决定。
确定诊断：闭塞性细支气管炎确诊需要病理证实。符合闭塞性细支气管炎临床诊断标准，又有闭塞性细支气管炎典型的病理改变者可确诊。
◎鉴别诊断
（1）下呼吸道感染：特别是各种免疫缺陷病所致反复肺炎，致咳喘症状反复、持续。闭塞性细支气管炎一般无发热等感染征象，临床和影像学表现持续存在。
（2）哮喘：哮喘严重发作时可出现马赛克灌注征，须与闭塞性细支气管炎鉴别，但哮喘患儿气道阻塞呈可逆性，抗哮喘治疗有效，马赛克灌注征随病情控制消失。
（3）先天性气管、支气管、肺以及心血管发育畸形：在小年龄儿童中尤其多见，可表现为持续咳喘，心脏彩超、肺增强CT加气管和血管重建及支气管镜检查可协助鉴别诊断。(https://www.daowen.com)
（4）肺结核：特别是支气管淋巴结结核、支气管结核可出现持续咳喘，须与本病鉴别。结核接触史、结核中毒症状、影像学典型结核病灶、纯蛋白衍化物（PPD）试验、结核菌涂片培养、支气管镜检查等有助于鉴别。
（5）弥漫性泛细支气管炎：多有鼻窦炎，胸部高分辨CT显示双肺弥漫分布小叶中心结节和支气管扩张。小剂量红霉素治疗有效。
◎治疗
目前全球尚无闭塞性细支气管炎的治疗标准，以经验治疗为主，主要为对症支持治疗，且个体差异很大。动物实验显示，早期诊断、早期治疗能够阻断闭塞性细支气管炎进程，而不可逆气道阻塞一旦形成，则无特效治疗。依据临床经验，建议对闭塞性细支气管炎患儿定期随访观察，择期复查高分辨CT、肺功能，每3～6个月进行1次评估，依据病情变化及治疗效果调整治疗方案。
1.抗炎治疗
糖皮质激素能抑制炎症反应和纤维化形成，并能减少继发于病毒感染和过敏原触发的气道高反应性和气道狭窄。具体疗程及给药方式须依据病情变化、定期评估结果而定。
（1）吸入治疗：临床症状轻微、病情平稳者可直接吸入糖皮质激素，或作为全身应用激素的维持治疗，但小气道病灶会妨碍吸入激素的吸收。治疗药物有吸入用布地奈德混悬液、丙酸氟替卡松气雾剂、布地奈德福莫特罗和沙美特罗替卡松。
（2）静脉冲击治疗：有报道指出，静脉冲击治疗是长期口服激素治疗的安全替代治疗措施，可以减少长期口服激素的不良反应，主要用于难以停用口服激素及需长期氧疗的患儿。方法为静脉滴注甲泼尼龙30 mg/（kg·d），连续3天，每月1次静脉冲击治疗，连续6个月。
（3）口服激素：可作为静脉激素治疗的维持治疗，用法为泼尼松或甲泼尼龙片1～2 mg/（kg·d），1个月后逐渐减量，总疗程不超过3个月。
2.抗生素治疗
（1）大环内酯类抗生素：病情稳定后可应用小剂量阿奇霉素治疗，阿奇霉素可抑制细菌蛋白质的合成，抑制细菌的群体效应，并减少生物膜的形成。建议儿童口服阿奇霉素5 mg/（kg·d），每周连服3天，须定期检测肝肾功能。
（2）其他抗生素的治疗：闭塞性细支气管炎患儿再次住院最常见的原因是呼吸道感染，最常见细菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，伴有支气管扩张的患儿更需要使用抗生素。
3.支气管扩张剂
闭塞性细支气管炎患儿大部分支气管舒张试验阴性，支气管扩张剂主要用于支气管舒张试验阳性及急性呼吸道感染（尤其是病毒感染）患儿。
4.支气管肺泡灌洗
支气管肺泡灌洗可以缓解闭塞性细支气管炎的症状，早期应用可减少气道炎症因子分泌，减轻气道炎症因子对气道的持续损伤。
5.氧疗及呼吸支持
对持续存在低氧血症的患儿应提供氧疗，使其血氧饱和度达到94%以上。家庭可用氧气泵提供氧疗，对病情严重者可予持续呼气末正压通气或予呼吸机呼吸支持。
6.孟鲁司特
孟鲁司特属于白三烯受体拮抗剂，有抑制气道炎症的作用，儿童按照常规剂量使用。
7.营养支持
闭塞性细支气管炎患儿的能量消耗增加，需要给予足够的能量支持，以保证机体正常的生长发育及免疫功能，减少反复感染。
8.肺移植
肺移植为那些药物治疗无效、持续存在严重气流受限、伴有肺功能进行性降低和越来越依赖氧气支持的闭塞性细支气管炎患儿提供了长期存活的机会。多用于移植后闭塞性细支气管炎和结缔组织病后闭塞性细支气管炎，感染后闭塞性细支气管炎后期病情多不再进展，行肺移植者少。
◎疾病预后
闭塞性细支气管炎的预后不确定，可能与本病的病因和病情发展的速度相关。感染后的闭塞性细支气管炎患儿预后相对好些，多数病情不再进展，绝大部分存活。
◎诊治要点
（1）重症感染后出现运动耐受下降，须警惕闭塞性细支气管炎。
（2）高分辨CT是闭塞性细支气管炎最重要的无创检查方式。
（3）闭塞性细支气管炎患儿的咳嗽通常表现为干咳，当表现为有痰咳嗽时须警惕感染存在。