问 题
1.如果患儿病情好转、体温正常1周，近2天又出现发热、抽搐，应首先考虑的诊断是什么？
A.脑膜炎复发 B.脑膜炎后遗症
C.脑脓肿 D.脑水肿
E.硬膜下积液
2.本病患儿治疗的原则是什么？
问题1解析：答案E。
问题2解析：选择对病原菌敏感且可透过血脑屏障的抗生素，要求用药早、剂量足、疗程够；对症治疗，如降颅压、糖皮质激素抗炎；神经系统并发症的治疗。
◎诊断流程和鉴别诊断
1.诊断流程
对于临床怀疑细菌性脑膜炎的患儿，按图9-4-1流程诊断评估。
图9-4-1 细菌性脑膜炎诊断流程
2.评估是否存在并发症
细菌性脑膜炎并发症发生率高，包括硬膜下积液或积脓、听力障碍、脑积水、脑血管病变、抗利尿激素分泌异常综合征、脑室管膜炎和静脉窦血栓形成等。
3.鉴别诊断
细菌性脑膜炎主要和病毒性脑膜炎、隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎等颅内感染相鉴别；当患儿临床以抽搐和精神症状为主要改变时，还需要和自身免疫性脑炎、代谢性脑病相鉴别；当患儿出现颅内多发病灶、肉芽肿样改变时，需要和中枢神经系统脱髓鞘疾病、肿瘤性疾病、寄生虫病等相鉴别；还须与无菌性脑膜炎鉴别。
◎治疗
（一）抗菌药物治疗
1.用药原则
对预后较差者，应力求24小时内杀灭脑脊液的致病菌，故应选择对病原菌敏感且能较高浓度透过血脑屏障的药物。急性期静脉用药，要做到用药早、剂量足和疗程够（表9-4-2）。
表9-4-2 细菌性脑膜炎抗菌药物的选择
续表
2.抗菌药物的初始经验治疗和调整
抗菌药物的选择要从患儿年龄、细菌入颅途径、颅外感染灶、该地区脑膜炎常见细菌谱几个方面综合判断可能的致病细菌，并考虑这些社区获得细菌的耐药情况，做出合理选择，经验性治疗阶段可联合应用抗菌药物。
3.抗菌药物的疗程
对所有细菌性脑膜炎患儿均应坚持足疗程的抗菌药物治疗，推荐疗程见表9-4-2。当致病菌不明确时，结合临床疗效建议疗程至少2周。对足疗程治疗后效果不满意者，应分析原因，注意排查其他部位病灶及并发症，视情况决定是否延长抗菌药物疗程或调整治疗方案。(https://www.daowen.com)
4.停药指征
目前细菌性脑膜炎没有明确的停药指征，现有的停药建议大多基于临床经验。根据国内外研究现状，结合我国实际情况建议，按标准疗程完成治疗并满足以下条件可停用抗菌药物：症状体征消失、体温正常1周以上，脑脊液压力正常、细胞数低于20个且均为单个核细胞、蛋白和糖正常，脑脊液培养阴性，没有神经系统并发症。
（二）对症支持治疗
对所有细菌性脑膜炎患儿均应密切监测生命体征，维持水、电解质、酸碱平衡，防治脓毒性休克、呼吸或循环衰竭。出现惊厥发作时应积极抗惊厥治疗。
1.脑水肿、颅内高压的治疗
控制脑水肿、颅内高压可以显著减少患儿神经系统后遗症的发生率和病死率，治疗目标是维持颅内压＜20 mmHg的同时保证脑灌注压为50～60 mmHg。临床常用高渗性脱水剂，如每次20%甘露醇0.5～1.0 g/kg静脉注射（15分钟以上），每4～6小时重复1次，使用时需要监测24小时出入水量、电解质、肾功能；可以联合利尿剂治疗。脑积水导致颅内高压时，必要时可以进行连续腰椎穿刺放液或请神经外科会诊进行手术干预。同时正确处理缺氧，水、电解质紊乱，高碳酸血症，惊厥和脑疝危象。
2.糖皮质激素的应用
根据细菌性脑膜炎的病原菌和病情严重程度决定是否早期应用糖皮质激素。早期糖皮质激素的应用可以降低听力减退或丧失的发生率，对B型流感嗜血杆菌脑膜炎有肯定疗效，对儿童肺炎链球菌脑膜炎可能有效，但并不能降低细菌性脑膜炎的总体病死率。常用地塞米松0.2～0.6 mg/（kg·d），分4次注射，一般连续2～3天。
（三）神经系统并发症的处理
1.硬膜下积液、积脓、积血
头颅CT或MRI检查可协助诊断。大多数硬膜下积液可以自行吸收，无须特殊处理，不建议经前囟穿刺放液或局部给药治疗；但硬膜下积液量多，或者为积脓、积血改变时往往难以吸收，须请神经外科评估是否需要手术干预。
2.脑积水
对于交通性脑积水患儿，可考虑腰椎穿刺放液治疗。对于大多数梗阻性脑积水患儿，需请神经外科评估是否需要进行脑室腹腔、脑室心房分流手术或者脑室镜下三脑室底造瘘术。在颅内压过高有脑疝风险，或者生命体征不稳定不能耐受分流手术时，侧脑室外引流可快速、有效改善症状。
3.脑室管膜炎
确诊脑室管膜炎后，抗菌药物疗程须延长至6～8周，必要时侧脑室穿刺引流可用于缓解症状。
4.抗利尿激素分泌异常综合征
建议适当限制液体摄入，但液体限制应以避免低血容量和低渗透压血症为前提。出现低钠血症时应酌情补充钠盐。须严密监测血电解质水平、24小时出入水量、尿比重、尿渗透压改变。
5.听力减退或丧失
发现超过30 dB的听力减退或丧失时，须请耳鼻喉科评估，决定进一步检查及干预方案。发现重度及极重度神经性聋时，建议尽早行人工耳蜗植入，如植入延迟，内耳可能发生纤维化或钙化，影响耳蜗植入效果。
6.癫痫
急性期反复惊厥发作，恢复期仍有发作、呈局灶性发作者，遗留癫痫后遗症的概率较大，建议完善长程视频脑电图检查。继发癫痫的患儿应正规抗癫痫治疗。
7.智力或行为障碍
进行发育筛查、发育行为评估，如有异常，须让患儿在康复科和神经科就诊，进行语言治疗、技能训练、躯体训练、行为干预、教育辅助等多种康复治疗。
8.其他
部分患儿可出现脑梗死、静脉窦血栓形成、脑脓肿、智力或行为障碍、视力障碍、轻度瘫痪等长期后遗症，应注意监测、及时处理。
◎预后
合理的抗生素治疗和支持治疗降低了本病的死亡率，本病婴幼儿死亡率为10%。死亡率与病原菌、患儿年龄、脑脊液中细菌量、治疗前惊厥持续时间、并发症相关。10%～20%的幸存者遗留严重的后遗症，常见的有听力丧失、智力倒退、反复惊厥、视力障碍、行为异常。