问 题
1.作为初诊医师，你会给予本病例怎样的诊疗安排？
A.对症处理、居家观察
B.咳嗽、发热好转后正常入学
C.建议暂不入园，待筛查结果出来后再定
D.进行结核感染筛查
2.作为首诊医生，你会进一步完善哪些检查？
A.结核菌素皮肤试验（TST） B.干扰素释放试验（IGRA）
C.TST协同IGRA D.痰液或胃液行结核菌涂片
E.痰液或胃液行结核菌培养
问题1解析：答案ACD。患儿有呼吸道感染表现，结合年龄特点、咳嗽与发热症状以及血象，病毒感染可能性大，不典型病原如肺炎支原体感染也有可能，且患儿在家中接受阿奇霉素口服后临床症状也有改善，初步评估急性呼吸道感染、结合胸片表现，属于非重症病例。且结合既往病史，患儿应属于免疫状态正常的孩童。但家属提供了重要的流行病学病史，即患儿近期有肺结核确诊病例密切接触史。作为首诊医师，需要就此评定患儿是否存在结核感染可能，本次呼吸道症状是否与之相关。因此，首先对症处理、居家隔离观察、进行积极的结核感染相关筛查是正确的。
问题2解析：答案ABC。患儿生后体健，无明确免疫抑制高危因素，且有明确结核病例密接史，年龄＜5周岁，系结核感染高风险人群，是结核潜伏感染重点筛查对象。TST及IGRA均可作为筛查手段，条件允许情况下二者联合筛查理论上对于临床判定潜伏感染可能更优，所以首诊医生可以结合实际条件选择TST或IGRA或者联合筛查。而痰检或抽取胃液进行结核分枝杆菌涂片、培养并不推荐用于初步筛查。
◎概述
全球结核病患者中约12%为儿童与青少年（0～14周岁；鉴于监测和评价目的，均称儿童）。全球每年约有120万新发儿童结核病患者，2019年约23万儿童死于结核，每年25 000～35 000的儿童患耐多药结核病（MDR-TB）。此外，超半数的儿童结核患者未被确诊或报告，而这一现象在年幼儿中尤为多见；65%的5周岁以下儿童结核患者未被确诊发现；2019年，全球只有三分之一符合条件的5周岁以下家庭密接者接受了结核病预防性治疗（TPT）。基于全球结核病发病现状，目前急需改善儿童与青少年结核病患者及其高风险人群的预防、诊断、治疗以及护理。结合本病例，需要了解以下概念。
儿童结核分枝杆菌潜伏感染（latent tuberculosis infection，LTBI）是指结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis，MTB）感染机体后，其抗原刺激机体产生持续性免疫应答，通过影像学及症状体征检查等未发现活动性结核病的临床证据。儿童LTBI是活动性结核病的潜在患者，为达到全球消除结核病的目标，不仅要对活动性结核病进行早期诊断与治疗，且亟须加强儿童LTBI的管理。有肺结核患者接触史、合并HIV感染、应用抗肿瘤坏死因子治疗、进行血液透析、进行过器官或骨髓移植、患有尘肺等人群是高风险人群，是LTBI筛查的重点对象。
目前各国儿童结核病筛查、治疗策略及流程不同，我国儿科医生大多参考《儿童结核分枝杆菌潜伏感染筛查和预防性治疗专家共识》进行儿童LTBI的筛查。基于我国当前国情，开展全人群的儿童LTBI筛查尚不可行，对儿童LTBI高风险人群进行重点筛查应是当前儿童LTBI管理的重点。儿童发生LTBI的风险应基于是否与病原学阳性结核病患者有过密切接触史、机体免疫功能状态及年龄等因素进行综合判定。具体要点如下：
（1）有病原学阳性结核病患者密切接触史的儿童LTBI主要源于与肺结核患者（尤其是病原学阳性结核病患者）的密切接触。WHO对结核病家庭接触和密切接触的定义为：在封闭的家庭居所或家庭外的其他场所如社交聚会场所、工作学习场所中与活动性结核病患者（开始抗结核治疗前的3个月内）相处一个或多个夜晚，或在白天有频繁或持续的接触。与结核病患者的接触程度与感染及发病风险相关。年龄＜5岁的儿童是家庭活动性肺结核患者密切接触的高危人群，且婴幼儿LTBI发生重症结核病的风险高。
（2）免疫功能抑制的儿童，主要包括免疫缺陷病、自身免疫性疾病、HIV感染、血液系统疾病、严重营养不良、恶性肿瘤、长期使用糖皮质激素及生物制剂、接受或准备进行器官或骨髓移植、接受血液透析等患儿。免疫功能抑制不仅会增加儿童的感染风险，还可加快LTBI发展为活动性结核病的进程。
（3）其他人群，如孕前或孕期确诊为结核病的母亲所娩出的新生儿发生宫内感染及进展为先天性结核病的风险高且发病迅速，因此应及早进行LTBI筛查并进行临床评估，以排除活动性结核病。此外，处于生长发育期且学习压力较大的在校学生，一旦暴露于活动性结核病，发生LTBI甚至聚集性发病的风险也较高。
LTBI可无任何临床症状和影像学改变，同时也缺乏诊断“金标准”，一般推荐筛查用免疫学检测方法，包括TST和IGRA。
◎结核分枝杆菌
(https://www.daowen.com)
图6-2-1 结核分枝杆菌抗酸染色镜下表现
结合上述门诊病例我们一起了解了儿童潜伏结核感染的高危人群以及筛查手段的选择，接下来咱们一起熟悉感染元凶——结核分枝杆菌。按照微生物学分类，分枝杆菌归于放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。目前已报道的分枝杆菌有212个（198个菌种，14个亚种），可分为结核分枝杆菌复合群、麻风分枝杆菌和非结核分枝杆菌三类。其中结核分枝杆菌复合群含10个菌种，分别为结核分枝杆菌、牛分枝杆菌（M.bovis）、非洲分枝杆菌（M.africanum）、田鼠分枝杆菌（M.micoti）、卡介苗（M.bovis）、山羊分枝杆菌（M.caprae）、卡内蒂分枝杆菌（M.canettii）、鳍脚分枝杆菌（M.pinnipedii）、猫鼬分枝杆菌（M.mungi）、羚羊分枝杆菌（M.orygis）。其中，结核分枝杆菌简称“结核杆菌”，是人类结核病的病原菌，具有抗酸性，为需氧菌，革兰氏染色阳性，抗酸染色呈红色，分裂繁殖缓慢，固体培养基上4～6周才形成菌落。结核分枝杆菌的形态为细长直或稍弯曲、两端圆钝的杆菌，长1～4μm，宽0.3～0.6μm（图6-2-1）。
同时，进一步了解一下上述介绍的两种常用的结核感染筛查免疫学检测方法的原理及结果判读。
1.TST
该试验基于迟发型超敏反应原理，即机体感染结核分枝杆菌后产生致敏T淋巴细胞，再次受到相应的结核分枝杆菌抗原刺激时，已致敏的T淋巴细胞释放可溶性淋巴因子，从而导致血管通透性增加，巨噬细胞在局部聚集、浸润，发生皮肤的红肿硬结反应。目前常规采用5个单位（5 IU）纯化蛋白衍生物进行皮内注射（通常在左前臂掌侧前三分之一处），72（48～96）小时测量皮肤局部硬结直径。结果判定：硬结平均直径＜5 mm或无反应者为阴性；硬结平均直径≥5mm为阳性，其中硬结平均直径≥5 mm且＜10 mm为一般阳性，硬结平均直径≥10 mm且＜15 mm为中度阳性，硬结平均直径≥15 mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者为强阳性。TST所采用的纯化蛋白衍生物与部分非结核分枝杆菌（nontuberculosis mycobacteria，NTM）、卡介苗（bacillus calmette guerin，BCG）菌株具有交叉抗原，检测LTBI的特异性较低。
TST阳性有可能是以下几种情况：
（1）结核分枝杆菌感染：包括结核病和LTBI两种状态。
（2）卡介苗接种：新生儿接种卡介苗后，TST可出现阳性。
（3）非结核分枝杆菌感染：环境中广泛存在非结核分枝杆菌，如果这些非结核分枝杆菌感染人体，正常情况下不会发病，但可以引起TST阳性。
（4）其他情况：既往患过结核病或感染过结核分枝杆菌，TST也会在相当长的时间呈现阳性。
采用TST法时儿童LTBI的判定标准：BCG接种成功且无免疫缺陷的儿童，TST硬结平均直径≥10 mm时判断为LTBI；BCG接种成功，有免疫功能缺陷或接受免疫抑制剂治疗＞1个月的儿童，硬结平均直径≥5mm判断为LTBI；与痰涂片阳性肺结核患者有密切接触的5岁以下儿童，TST硬结平均直径≥5 mm时判断为LTBI；BCG接种未成功且排除非结核分枝杆菌感染的儿童，硬结平均直径≥5 mm时判断为LTBI；TST反应由阴性转为阳性或2年内反应直径增加≥10 mm者也提示有结核分枝杆菌近期感染；TST结果阴性不支持LTBI，但应排除免疫功能受损患者（如HIV感染者、重症疾病患者、原发或继发的免疫功能缺陷症患者等）或检测方法错误导致的假阴性可能。
该患儿在我院门诊评估后完善TST，结果如图6-2-2所示，72小时TST硬结平均直径≥10 mm，追问病史，患儿生后按时接种BCG，生后至今体健，无反复感染表现，无免疫缺陷高危因素，支持LTBI判定。
2.IGRA
IGRA是用于辅助诊断结核病的一种体外试验方法，主要采用结核分枝杆菌特异性抗原刺激患者前一天抽出的全血中的淋巴细胞，通过不同的方法来测量由致敏的血液淋巴细胞产生干扰素的数量。
IGRA的临床意义：阳性结果判断为LTBI。我国BCG接种率高，且近年来非结核分枝杆菌分离率逐年升高，IGRA阳性可考虑排除BCG接种反应和大多数非结核分枝杆菌感染，但仍需要结合临床表现排除堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌和苏尔加分枝杆菌感染的可能。阴性结果不支持LTBI，但要结合临床表现排除重症疾病、免疫功能缺陷、接受免疫抑制剂治疗、肥胖、糖尿病等情况下可能出现的假阴性结果。
目前国内临床应用主要有两种试剂，一个试剂是T-SPOT.TB试剂盒，另一个试剂是结核分枝杆菌感染诊断试剂盒[QuantiFERON-TB Gold（QFT）]，前者采用的是免疫斑点技术，后者采用酶联免疫吸附技术测定。我国常用的是T-SPOT.TB检测法，本病例实际筛查也是选择了T-SPOT.TB检测法，因而重点介绍。T-SPOT.TB是用酶联免疫斑点技术，检测对6 kD早期分泌靶向抗原（ESAT-6）和10 kD培养滤过蛋白肽段库（CFP-10）反应的T细胞，以诊断结核感染。这项检查在国内临床上广泛使用已有十年，在最初应用时，很多临床医生对它寄予厚望，感觉有了这个方法，诊断结核不再费力。但是随着检测的增多，结核专科医生慢慢发现其阳性结果并不意味着患者就是结核病，也许只能说明患者曾经感染过。因此，后来又普及了结核分枝杆菌rpoB基因突变检测[X-pert MTB/RIF（X-pert）]，这个方法可用于检测结核分枝杆菌复合群DNA与耐药相关的常见突变，使得结核的诊断又上了一个新的台阶。T-SPOT.TB和X-pert MTB的区别见表6-2-1。
图6-2-2 TST结果判读
表6-2-1 T-SPOT.TB和X-pert MTB比较
IGRA由于有较高的阴性预测值（NPV），对排除非结核意义较大，并可以区分是LTBI还是BCG接种反应。原因在于ESAT-6和CFP-10主要存在于结核分枝杆菌复合群，而在BCG株和大多数的非结核分枝杆菌（堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌和苏尔加分枝杆菌除外）中不存在，因此IGRA阳性结果有助于诊断结核分枝杆菌感染，排除BCG接种反应和大多数非结核分枝杆菌感染。参考国际应用经验并结合我国国情，IGRA和TST均可用于现阶段儿童LTBI筛查，在经济条件不允许的情况下，可优先选择TST，如TST筛查阳性，且不能明确是否为BCG接种反应和非结核分枝杆菌感染导致的假阳性时，建议采用IGRA进一步验证；考虑到TST可能会导致后续IGRA的假阳性结果，有些国家的指南提出在采用两步法进行检测时，在行TST检测后的3天内或者读取TST结果当天进行IGRA检测。需要强调的是，对于免疫功能抑制且TST或IGRA检测阴性的儿童，建议在免疫功能好转或者免疫抑制剂减量后复查。但也有研究显示，在儿童患者中，IGRA敏感性和特异性较成人低，其敏感性与TST无明显差异。对于本例患儿，在与家属充分沟通后，积极完善了IGRA和TST两种筛查手段，结果均为阳性。大部分家属对于结核感染往往存在疑惑或者心理上难以接受，尤其是儿童LTBI，大多数可能不具备明显的临床症状，条件允许的情况下两种筛查手段的积极完善，可能对于准确判定病情能提供更充分的依据，在循证医学的科学事实面前家属更容易接受临床判定并依据临床医师建议积极干预。