问 题
1.该患儿最可能的诊断是什么？
A.支气管哮喘 B.支气管内膜结核
C.支气管异物 D.先天性心脏病
2.增加该病发病风险的危险因素有哪些？
A.个人过敏史 B.家族哮喘史 C.PM2.5 D.烟雾
问题1解析：答案A。该患儿反复发生喘息发作，雾化平喘治疗后可缓解，有湿疹史，查血过敏原提示对吸入性物质、食入物过敏，故支气管哮喘可能性大。
问题2解析：答案ABCD。个人过敏史、哮喘家族史、PM 2.5和烟雾均可增加支气管哮喘的发病风险。
◎支气管哮喘概述
支气管哮喘（简称“哮喘”）是儿童期最常见的慢性呼吸系统疾病，是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可逆性呼气气流受限和阻塞性通气功能障碍。
◎哮喘的发病机制及危险因素
哮喘的发病机制尚未完全明确，目前主要认为是免疫机制、神经调节机制和遗传机制等多种机制共同参与了气道炎症启动、慢性炎症持续过程及气道重塑。影响儿童哮喘发生、发展和发作严重程度的危险因素见表2-4-1，需要注意PM2.5对儿童呼吸健康的多重负面影响，环境污染物可加重哮喘儿童症状，增加哮喘急性发作和住院风险。
表2-4-1 影响儿童哮喘发生、发展和发作严重程度的相关因素
◎儿童哮喘的临床特点
（1）喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特异性的呼吸道症状。典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征：
①诱因多样性：常有上呼吸道感染、过敏原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等诱因。
②反复发作性：遇到诱因时突然发作或呈发作性加重。
③时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。
④季节性：常在秋冬季节或换季时发作或加重。
⑤可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显缓解期。
（2）湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史，或哮喘等过敏性家族史，增加哮喘诊断的可能性。
（3）哮喘患儿最常见的异常体征为呼气相哮鸣音，但慢性持续期和临床缓解期患儿可能没有异常体征。重症哮喘急性发作时，患儿由于气道阻塞严重，呼吸音可明显减弱，哮鸣音减弱甚至消失，此时通常存在呼吸衰竭的其他相关体征，甚至危及生命。
（4）哮喘患儿肺功能变化具有明显特征，即可变性呼气气流受限和气道反应性增加，前者主要表现为肺功能变化幅度超过正常人群，不同患儿的肺功能变异度很大，同一患儿的肺功能随时间变化亦不同。
◎哮喘诊断标准
哮喘的诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查，证实存在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病。哮喘的临床诊断流程见图2-4-3。
图2-4-3 儿童哮喘临床实践诊断流程
（1）反复咳嗽、喘息、气促、胸闷，多与接触过敏原、冷空气、物理或化学性刺激、呼吸道感染、运动及过度通气（如大笑和哭闹）等有关，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。
（2）发作时两肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。(https://www.daowen.com)
（3）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。
（4）排除其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。
（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音者），应至少具备以下1项：证实存在可逆性气流受限，如支气管舒张试验阳性，吸入速效β2受体激动剂后15分钟FEV1增加≥12%，或抗炎治疗后肺通气功能改善[给予吸入糖皮质激素和（或）抗白三烯药物治疗4～8周，FEV1增加≥12%]；支气管激发试验阳性；最大呼气峰流量（PEF）日间变异率（连续监测2周）≥13%。
符合第（1）至第（4）条或第（4）、（5）条者，可诊断为哮喘。
◎咳嗽变异性哮喘（CVA）的诊断
CVA是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现。诊断依据包括以下几点：
①咳嗽持续＞4周，常在运动、夜间和（或）凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息。
②临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。
③抗哮喘药物诊断性治疗有效。
④排除其他原因引起的慢性咳嗽。
⑤支气管激发试验阳性和（或）PEF日间变异率（连续监测2周）≥13%。
⑥个人或一、二级亲属有过敏性疾病史，或过敏原检测阳性。
以上第①至④项为诊断基本条件。
◎哮喘诊断和病情监测评估的相关检查
1.肺通气功能检测
肺通气功能检测是诊断哮喘的重要手段，也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据。哮喘患儿主要表现为阻塞性通气功能障碍，且为可逆性。对疑诊哮喘儿童，如其出现肺通气功能降低，可考虑进行支气管舒张试验，评估气流受限的可逆性；如果肺通气功能未见异常，则可考虑进行支气管激发试验，评估其气道反应性。
2.过敏状态检测
吸入过敏原致敏是儿童发展为持续性哮喘的主要危险因素，儿童早期食物致敏可增加吸入过敏原致敏的危险性，吸入过敏原的早期致敏（≤3岁）是预测发生持续性哮喘的高危因素。因此，对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，均推荐行过敏原检测，以了解患儿的过敏状态，协助哮喘诊断。过敏原检测也有利于了解导致哮喘发生和加重的个体危险因素，有助于制订环境干预措施和确定过敏原特异性免疫治疗方案。需要注意的是，过敏状态检测阴性不能作为排除哮喘诊断的依据。
3.气道炎症指标检测
嗜酸性粒细胞性气道炎症可通过诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数和FeNO水平等无创检查方法进行评估。
（1）诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数：学龄期儿童通常能配合进行诱导痰检查操作。诱导痰嗜酸性粒细胞水平增高程度与气道阻塞程度及其可逆程度、哮喘严重程度以及过敏状态相关。
（2）FeNO检测：FeNO水平与过敏状态密切相关，但不能有效区分不同种类过敏性疾病（如过敏性哮喘、变应性鼻炎、变应性皮炎）人群，且哮喘与非哮喘儿童FeNO水平有一定程度重叠，因此FeNO是非特异性的哮喘诊断指标。
虽然尚无前瞻性研究证实诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数和FeNO等无创气道炎症指标在儿童哮喘诊断中的确切价值，但这些指标的连续监测有助于评估哮喘的控制水平和指导哮喘治疗方案的制订。
4.胸部影像学检查
哮喘诊断评估时，在没有相关临床指征的情况下，不建议常规行胸部影像学检查。对反复喘息或咳嗽儿童，怀疑哮喘以外其他疾病，如气道异物、结构性异常、慢性感染及其他有影像学检查指征的疾病时，依据临床线索所提示的疾病选择进行胸部X线平片或CT检查。
5.支气管镜检查
反复喘息或咳嗽儿童，经规范哮喘治疗无效，怀疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病，如气道异物、气道局灶性病变（如气道内膜结核、气道内肿物等）和先天性结构异常（如先天性气道狭窄、食管气管瘘）等，应考虑予以支气管镜检查以进一步明确诊断。
6.哮喘临床评估工具
此类评估工具主要基于临床表现进行哮喘控制状况的评估，临床常用的哮喘评估工具有哮喘控制测试、儿童哮喘控制测试、哮喘控制问卷以及儿童呼吸和哮喘控制测试等，应根据患儿年龄和就诊条件，选用合适的评估工具，定期评估。