问 题
首选药物是（ ）。
A.柳氮磺吡啶 B.抗生素
C.泼尼松 D.氢化可的松，保留灌肠
E.甲硝唑，保留灌肠
问题解析：答案C。
◎治疗
治疗方法主要为营养治疗、药物治疗和手术治疗。
（一）营养治疗
营养治疗在IBD多学科管理中起着重要的作用，可防治营养不良，促进儿童生长发育和预防骨质疏松症，成为各个阶段IBD患儿不可缺少的临床治疗措施之一。
1.肠内营养治疗和膳食引入
全肠内营养（exclusive enteral nutrition，EEN）是指回避常规饮食，将肠内营养制剂作为唯一的饮食来源。EEN可作为轻中度儿童CD诱导缓解的一线治疗方案。EEN相比糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂等药物治疗风险更小，可诱导急性活动期IBD缓解，但不能单纯用来维持缓解。营养制剂选择方面，因整蛋白配方与要素配方在诱导临床缓解上效果相似，且整蛋白配方口味的依从性优于要素配方，故推荐以整蛋白配方作为EEN的首选配方。若整蛋白配方不耐受，需要根据患儿的具体病情进行调整。例如，若患儿同时存在牛奶蛋白过敏，则考虑要素配方。EEN给予途径首选口服，若口服热量不能满足推荐需要量的70%，应考虑鼻胃管喂养。当选择EEN作为治疗方案后，通常不需要用其他治疗IBD的药物。启动EEN后2周需要评估疗效及依从性，若患儿无受益，则需要考虑及时调整治疗方案。EEN疗程建议6～12周，随后在2～4周内逐步引入低脂少渣食物。根据患儿耐受情况，可每隔3～4天引入一种简单、有营养、易消化的安全食物，再逐渐转为正常饮食，但需要避免高脂、精糖类和粗纤维等不易消化食物。在食物引入过程中，如获得有效的体重增加，可考虑逐渐减量，最后停用肠内营养。对于存在孤立口腔溃疡或肛周病变患儿，不推荐EEN用作诱导缓解的治疗。
2.肠外营养
不推荐肠外营养作为IBD的首选营养支持方式，肠外营养仅用于肠内营养禁忌或肠内营养不耐受情况下短暂使用或补充性使用，具体适应证包括：CD继发短肠综合征早期或伴有严重腹泻；高流量小肠瘘；肠梗阻，不能越过梗阻部位利用远端肠管进行肠内营养治疗或营养管放置失败者；严重腹腔感染未得到控制；重症UC出现肠衰竭时；肠内营养不能给予充足能量时；消化道大出血。
3.维生素、微量元素
定期监测与营养相关的实验室指标，尤其是维生素D、锌、钙、叶酸等，根据检测结果给予针对性补充治疗。(https://www.daowen.com)
（二）药物治疗
主要的药物包括5-氨基水杨酸制剂（5-aminosalicylic acid，5-ASA）、糖皮质激素、免疫抑制剂及生物制剂，对难治性CD可选用沙利度胺。
1.5-ASA
口服制剂包括柳氮磺胺吡啶和美沙拉嗪，直肠用药制剂为5-ASA灌肠剂和栓剂。柳氮磺胺吡啶疗效与美沙拉嗪相当，但不良反应多。推荐用于轻中度活动期儿童UC的诱导及维持缓解治疗。对于轻中度UC，推荐口服5-ASA作为诱导缓解的一线治疗方案。对于轻中度直肠炎，可考虑局部5-ASA单药治疗。对于轻度活动期结肠型CD，诱导缓解和维持缓解治疗可能有效。直肠5-ASA用药量为25mg/（kg·d），最大总剂量为1 g/d。口服5-ASA用药量为30～50 mg/（kg·d），分3次。
2.糖皮质激素
适应证为儿童UC的诱导缓解，包括中重度活动期UC及轻度活动期UC对5-ASA无效者；适用于中重度活动性CD的诱导缓解治疗。按泼尼松1mg/（kg·d）（其他类型全身作用激素的剂量按相当于上述泼尼松剂量折算）起始给药，最大总剂量40 mg/d。对于重度UC患儿，最大总剂量可达60mg/d。对于病变局限在回盲部的CD患儿，可考虑布地奈德治疗，剂量0.45 mg/（kg·d），最大剂量9 mg/d。布地奈德不推荐用于重度活动性CD。静脉滴注甲泼尼龙1.0～1.5 mg/（kg·d），最大剂量60 mg/d，用于重度活动性UC。
3.免疫抑制剂
（1）嘌呤类制剂：应用于儿童IBD的免疫抑制剂主要为嘌呤类制剂，适用于已使用激素诱导缓解的重度UC的维持治疗，5-ASA不耐受的UC患儿，UC频繁复发（1年内复发2～3次），激素依赖的UC患儿且5-ASA已用到最大剂量，儿童CD维持缓解的首选治疗方案。嘌呤类制剂包括硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）或巯嘌呤（6-mercaptopurine，6-MP）。AZA和6-MP疗效类似，推荐AZA目标剂量为1.5～2.5 mg/（kg·d），6-MP目标剂量为1.0～1.5 mg/（kg·d）。在用嘌呤类制剂时必须检测巯基嘌呤甲基转移酶以及嘌呤代谢产物6-甲巯基嘌呤和6-巯鸟嘌呤，以优化治疗方案，减少药物不良反应。
（2）甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）：若嘌呤类药物无效或不能耐受，可考虑应用MTX维持缓解，剂量为10～25 mg/m2，给药方式为肌内注射、皮下注射或口服，每周1次。最大剂量每次25 mg。
（3）其他：沙利度胺可用于CD合并结核分枝杆菌感染及儿童难治性CD。推荐用量1.5～2.5 mg/（kg·d）。由于其潜在的致畸、外周神经病变等不良反应，用药前需充分与家长沟通并取得知情同意后方可考虑应用，并密切监测其不良反应，如有外周神经炎、嗜睡、精神异常等，应及时减量或停用。可应用环孢霉素4～6 mg/（kg·d）、他克莫司0.2 mg/（kg·d）治疗重度活动期UC。治疗期间需监测药物血药浓度，根据血药浓度调整剂量，并严密监测药物相关不良反应。
（4）生物制剂：国外有多种生物制剂用于儿童CD，如英夫利西单克隆抗体（单抗）（infliximab，IFX）、阿达木单抗等。目前国内获批在临床应用的仅有IFX。适应证为中重度活动期CD的诱导和维持缓解治疗；激素耐药的活动性CD的诱导缓解治疗；瘘管性CD；有严重肠外表现（如关节炎、坏疽性脓皮病等）的CD；存在高危因素，即内镜下深溃疡、充分诱导缓解治疗后仍持续为重度活动、病变广泛、生长迟缓（年龄别身高Z值在-2.5以下）、严重骨质疏松、起病时即存在炎性狭窄或穿孔、严重肛周病变的患儿；作为重度UC的“拯救”治疗。IFX按每次5 mg/kg，在第0、2、6周静脉注射作为诱导缓解方案；然后同样剂量每隔8周用药一次作为维持缓解方案。IFX治疗前需严格排除结核、乙肝及其他感染因素。若存在脓肿、感染，需充分抗感染、脓肿引流后再考虑IFX治疗。
部分患儿对IFX治疗反应差，即对IFX治疗失应答。失应答包括原发性失应答和继发性失应答。原发性失应答是指在生物制剂最初6周诱导缓解治疗无效。继发性失应答是指在生物制剂治疗初期有应答的患儿出现病情恶化、复发。对于原发性失应答，及时更改治疗方案。对于继发性失应答，有条件的医疗机构可在药物浓度稳定的基础上进行血清IFX谷浓度及抗IFX抗体的检测，分析失应答的原因，进一步优化治疗方案。
（三）手术治疗
CD的外科手术指征为：出现肠梗阻、腹腔脓肿、痿管形成、急性穿孔、大出血等并发症时；癌变；内科治疗无效、疗效不佳和（或）药物不良反应已严重影响生存质量者。UC的手术治疗大多作为“救”治疗，但对中毒性巨结肠患儿一般宜早期实施手术。全结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术是UC患儿首选的手术。在转换治疗前应与外科医师和患儿密切沟通，权衡手术治疗的利弊，视具体情况决定。